logo

Dysmetabolisk nefropati hos børn

Dysmetabolisk nefropati hos børn - strukturelle og funktionelle ændringer i nyrerne, der udvikler sig på baggrund af metaboliske sygdomme ledsaget af krystalluri. Dysmetabolisk nefropati hos børn kan klinisk manifesteres af allergi og kløe i huden, hævelse, rygsmerter, hypotension og udledning af uklar urin. Dysmetabolisk nefropati diagnostiseres normalt hos børn for første gang i en generel urintest; avanceret diagnostik omfatter nyrer ultralyd, urin biokemisk analyse. Behandling af dysmetabolisk nefropati hos børn udføres under hensyntagen til dens type og omfatter kost, lægemiddelkorrektion af metaboliske sygdomme og fysisk-kemiske egenskaber ved urin, fytoterapi.

Dysmetabolisk nefropati hos børn

Dysmetabolisk nefropati hos børn er en gruppe metaboliske lidelser, ledsaget af øget udskillelse med urin af forskellige salte (oxalater, urater, fosfater) og som følge heraf skader på nyrestrukturerne. I pædiatrisk urologi tegner dysmetaboliske nefropatier sig for ca. 27-64% af alle urinsystemsygdomme hos børn; i praksis inden for pædiatri findes tegn på metaboliske sygdomme i urinen hos næsten hvert tredje barn. Børn med dysmetabolisk nefropati har høj risiko for udvikling af interstitial nefritis, pyelonefritis, urolithiasis.

Klassificering af dysmetabolisk nefropati hos børn

Afhængig af sammensætningen af ​​salte sondres dysmetaboliske nefropatier hos børn, der forekommer hos:

  • oxalat-calcium-krystalluri (85-90%)
  • phosphatkrystallurium (3-10%)
  • Uratkrystalluria (5%)
  • cystinkrystalluri (3%)
  • blandet (oxalat / phosphat-urat) krystalluri

Under hensyntagen til årsagerne isoleres primære og sekundære dysmetaboliske nefropatier hos børn. Primær nephropati er en arvelig sygdom, der har et progressivt forløb og fører tidligt til nephrolitase og kronisk nyresvigt. Gruppen af ​​sekundær nefropati hos børn indbefatter forskellige dysmetaboliske lidelser, der opstår med krystalluri og udvikler sig på baggrund af skader på andre organer.

Årsager til dysmetabolisk nefropati hos børn

Dysmetabolisk nefropati hos børn er et polyetiologisk syndrom, der opstår med deltagelse af mange faktorer. Fælles årsager kan være forgiftning og forgiftning, tung fysisk anstrengelse, langvarig brug af stoffer, mono-mangelfulde kostvaner. Den hyppige udvikling af dysmetabolisk nefropati hos børn født af graviditet med sen toksikose og føtale hypoxi samt børn med neuro-arthritisk diatese blev noteret. Primær nephropati kan være forårsaget af stofskifteforstyrrelser hos et barns slægtninge eller af akkumulerede mutationer, der forårsager ubalance i regulatoriske cellulære mekanismer i ham.

Ud over generelle årsager er indflydelsen af ​​bestemte faktorer vigtig i forekomsten af ​​en eller anden type dysmetabolisk nefropati hos børn.

Oxalatdysmetabolisk nefropati hos børn (oxaluri) er patogenetisk forbundet med nedsat metabolisme af calcium- og oxalatsalte (oxalater). En bestemt rolle i dens udvikling er spillet af manglen på vitaminerne A, B6, E, magnesium og kalium; overdosis af vitamin D i behandlingen af ​​rickets; øget oxalatindtagelse med mad. Oxalatdysmetabolisk nefropati er almindelig hos børn med Crohns sygdom, enteritis, colitis, kronisk pankreatitis, galde dyskinesi, diabetes, pyelonefritis.

Urat dismetabolisk nefropati hos børn er karakteriseret ved udskillelse med urin og deponering af urinsyre natriumsalt i urat nyrer. Primær (arvelig) uraturi er mest almindelig hos børn med Lesch-Nyhan syndrom. Sekundære nefropatier ledsager forløb af erythremi, hæmolytisk anæmi hos børn, multiple myelom, pyelonefritis. Måske udviklingen af ​​uratdysmetabolisk nefropati hos børn, der får behandling med cytostatika, thiaziddiuretika, salicylater, cyclosporin A osv.

Årsagerne til phosphaturia kan være kronisk urininfektion, primær og sekundær hyperparathyroidisme, sygdomme i centralnervesystemet. Cystinuri udvikler sig med en systemisk cystin metabolisk lidelse karakteriseret ved intracellulær og ekstracellulær akkumulering af cystinkrystaller i interstitium og nyretubuli, milt, lever, lymfeknuder, blodceller, knoglemarv, nervøs og muskelvæv. Sekundær cystin dysmetabolisk nefropati hos børn er normalt forbundet med pyelonefrit eller tubulær interstitial nefritis.

Symptomer på dysmetabolisk nefropati hos børn

Tegn på oxalatdysmetabolisk nefropati hos et barn kan manifestere sig så tidligt som i nyfødtperioden, men i de fleste tilfælde er sygdommen latent i lang tid. I stamtavle af børn med dysmetabolisk nefropati er arthropati, gigt, spondylose, urolithiasis, cholelithiasis og diabetes mellitus noteret.

Crystalluria opdages oftest hos børn 5-7 år ved en tilfældighed, når man undersøger den generelle urinanalyse. Opmærksomme forældre kan bemærke, at barnets urin ser grumset ud, med sediment, udgør ofte en hårdvaskbar belægning på potternes vægge.

Når desmetabolisk nefropati hos børn er der en tendens til allergiske hudreaktioner, vegetativ-vaskulær dystoni, hypotension, hovedpine, artralgi, fedme. Børn kan opleve træthed, stikkende rygsmerter, hyppig og smertefuld vandladning, enuresis, rødme og kløe i de eksterne genitalorganer, muskelhypotoni, subfebril, dyspepsi, oppustethed.

Forværringen og progressionen af ​​sygdommen ses i pubertetperioden på grund af hormonel omstrukturering. Dysmetabolisk nefropati hos børn er en risikofaktor for dannelse af sten i nyrer og blære, udvikling af kronisk pyelonefrit og kronisk nyresvigt.

Diagnose af dysmetabolisk nefropati hos børn

Ud over børnelæsen skal en børnefosterlæge eller en børneurolog være involveret i diagnosen dysmetabolisk nefropati hos børn.

Urinalyse afslører krystaluri, proteinuri, hæmaturi, abakteriel leukocyturi, cylindruri. Ved den biokemiske undersøgelse af urin bestemmes en øget koncentration af visse salte (oxalater, phosphater, urater osv.). I laboratoriekompleksets kompleks udføres funktionelle urinprøver ifølge Zimnitsky, Addis-Kakovsky, Nechiporenko, bestemmelse af urin-pH. Ved stratificering af en sekundær bakterieinfektion er bakteriologisk undersøgelse af urinen på mikrofloraen nødvendig.

Ultralyd af nyrerne og blæren hos børn med dysmetabolisk nefropati kan detektere krystallinske indeslutninger, der indikerer tilstedeværelsen af ​​sand eller calculus.

Dysmetabolisk nefropati hos børn skal skelnes fra transient krystalluri forbundet med SARS ved rigeligt indtag af visse produkter.

Behandling af dysmetabolisk nefropati hos børn

Hovedprincipperne for behandling af dysmetabolisk nefropati hos børn omfatter: overholdelse af en rationel kost, normalisering af metaboliske processer, eliminering af betingelser for krystaldannelse og øget udskillelse af salte.

Når oxalat dysmetabolisk nefropati hos børn, er kød bouillon, spinat, sorrel, tranebær, gulerødder, rødbeder, kakao, chokolade udelukket fra kosten; der er fortrinsret til kartoffelkålen. Drogbehandling udføres med membranotrope lægemidler (vitamin B6, A, dimethyloxobutylphosphonyldimethyl) og antioxidanter (E-vitamin).

En diæt med urat-dismetabolisk nefropati hos børn bør ikke indeholde fødevarer, der er rige på purinbaser (nyrer, lever, kød bouillon, bønner, ærter, kakao osv.). Grundlaget for kosten består af mejeriprodukter og vegetabilske produkter. For at reducere syntesen af ​​urinsyre er allopurinol, nikotinamid, urtepræparater osv. Foreskrevet.

Hos børn med fosfatdysmetabolisk nefropati anbefales det at begrænse fødevarer, der er rige på fosfor (oste, lever, bælgfrugter, kylling, chokolade). Forurening af urin på grund af brugen af ​​mineralvand og lægemidler (ascorbinsyre, tinktur af madderrot tin) er nødvendig.

Behandling af cystinose omfatter en kost med undtagelse af fødevarer, der er rige på svovlholdige aminosyrer og methionin (fisk, hytteost, æg osv.) Fra et barns kost. Det er vigtigt at alkalisere urinen ved hjælp af en citratblanding, en opløsning af natriumbicarbonat, alkalisk mineralvand. For at forhindre krystallisation af cystin er penicillamin foreskrevet.

Ved enhver form for dysmetabolisk nefropati hos børn er tilstrækkelig vandbelastning vigtig, hvilket bidrager til et fald i koncentrationen af ​​salte i urinen og barnets overholdelse af tvangsurinering (hver 1.5-2 time). Som en alternativ korrektion af metaboliske processer kan homøopatisk behandling udføres under kontrol af et børns homøopat.

Prognose og forebyggelse af dysmetabolisk nefropati hos børn

Med diæt og lægemiddelbehandling er prognosen for dysmetabolisk nefropati hos børn gunstig: en vedvarende normalisering af biokemiske parametre i urinen forekommer. I tilfælde af manglende overholdelse af det generelle og terapeutiske regime er pyelonefrit og urolithiasis det naturlige resultat af nefropati. Ved cystinose har patienter normalt brug for en nyretransplantation, men spredningen af ​​cystinkrystaller udvikler sig til sidst i transplantatet, hvilket fører til døden for børn i alderen 15-19 år.

Klinisk overvågning af børn med dysmetabolisk nefropati udføres af en børnelæge og pædiatrisk nefrolog. Forebyggelse af dysmetabolisk nefropati hos børn kræver overholdelse af børnedrikningsregimet, udelukkelse af prædisponerende faktorer, behandling af comorbiditet, undersøgelse af børn fra risikogrupper.

Dysmetabolisk nefropati hos børn

Foruden almindelige barndomssygdomme er der også de, der optages i babyer, sjældent. En af disse patologier er dysmetabolisk nefropati. Nephrologists er mere almindelige med denne betingelse end børnelæger.

Hvad er det?

Dysmetabolisk nefropati er en patologisk tilstand, der fører til nedsat nyrefunktion. Dette kliniske symptomkompleks er ikke en særskilt sygdom. Forskellige sygdomme kan føre til udvikling af denne negative og endda farlige tilstand hos et barn.

Hvis lægen opdager dysmetabolisk nefropati hos en baby, indikerer dette forekomsten af ​​et helt kompleks af lidelser i urinorganerne og nyrerne.

Ifølge statistikker har hver tredje baby de kliniske tegn på denne tilstand. Dysmetabolisk nefropati er slet ikke en diagnose eller endda en sætning. Med eliminering af årsagerne, der bidrog til dens udvikling, forsvinder den helt. Dette kræver rettidig diagnose og passende behandling af den underliggende sygdom.

Normalt forekommer tegn på dysmetabolisk nefropati hos børn uplanlagt. Under urinscreeningen identificerer lægerne ændringer i det, der er kliniske tegn på nedsat funktion af nyrerne. Denne patologiske tilstand kan udvikle sig i forskellige aldre. Et langt forløb af dysmetabolisk nefropati fører til udviklingen af ​​nefrotisk syndrom hos et barn.

Denne tilstand er manifesteret af vedvarende ødem, som hovedsageligt er placeret på ansigt og øvre halvdel af kroppen. Nefrotisk syndrom forekommer normalt hos 13-16 ud af 100.000 babyer. Der er populationsfunktioner i forekomsten.

For at eliminere denne patologiske tilstand kræves en kompleks behandling, som normalt udarbejdes af en pædiatrisk nephrologist.

grunde

Dysmetabolisk nefropati hos børn er frem for alt nedsat metabolisme. Vedvarende ændringer fører til, at forskellige saltkrystaller forekommer i babyens urin. I sammensætning kan de være forskellige. Dette bestemmes i vid udstrækning af stenens kemiske sammensætning.

Flere årsager fører til udvikling af dysmetabolisk nefropati hos spædbørn. I nogle tilfælde er det ganske vanskeligt at installere dem. Ofte udvikler den patologiske tilstand af nyrerne som et resultat af flere årsagsfaktorer samtidigt. Udviklingen af ​​en udtalt svækkelse af nyrerne fører til:

  • forskellige kemiske forgiftninger;
  • alvorlig forgiftning med forskellige industriprodukter
  • ukorrekt og dårlig ernæring
  • anatomiske defekter umiddelbart efter fødslen.

Også forskere siger tilstedeværelsen af ​​medfødte former for sygdommen. I dette tilfælde overholdes ændringer i nyrernes arbejde allerede i de første måneder efter fødslen af ​​barnet. Som regel fører et kompliceret graviditetsforløb til denne tilstand. Hvis den fremtidige moder udvikler alvorlig præeklampsi eller toksik i de senere perioder, øger risikoen for funktionsforstyrrelser i urinorganerne i barnet betydeligt.

Fosterbetingelser, hvor fosterhypoxi opstår, resulterer også i en medfødt form for dysmetabolisk nefropati. Hvis der opstår syrehævelse af væv i de tidlige stadier af graviditeten, bidrager dette til krænkelsen af ​​organogenese. I dette tilfælde er nyrernes lægnings- og prænatale udvikling svækket. Derefter kan barnet opleve forskellige sygdomme i urinvejen: akut glomerulonephritis med nefrotisk syndrom, pyelonefrit og andre. Den nefrotiske form for glomerulonefritis hos et lille barn er en ret farlig sygdom, der kræver obligatorisk konsultation med en nephrolog og udpegning af særlig behandling. I nogle tilfælde livslang terapi.

Mange forskere taler om arvelig disposition. Hvis forældre eller nære slægtninge har en tendens til urolithiasis, så har barnet ofte også karakteristiske ændringer.

Nogle genetiske mutationer kan også forårsage nyreproblemer. Sådanne tilfælde er ret sjældne.

Den idiopatiske variant af dysmetabolisk nefropati optages også i pædiatrisk praksis. Denne kliniske tilstand er etableret ved udelukkelse. Normalt udfører læger udvidet differentialdiagnostik til dette formål, hvilket udelukker alle mulige alternative årsager, der kan forårsage abnormiteter i nyrerne hos et barn. Idiopatisk nefropati forekommer hos små børn.

klassifikation

Grundlaget for enhver dysmetabolisk nefropati er udtalte metaboliske lidelser. Dette manifesteres ved afvigelser i den normale kemiske sammensætning af urin og udseendet af forskellige saltkrystaller. Afhængigt af stofferne i deres sammensætning er der flere varianter af denne tilstand.

Under hensyntagen til krystallernes kemiske sammensætning sondres følgende kliniske varianter:

  • Oxalaturia er en tilstand, hvor en stor mængde oxalat fremkommer i urinen. Denne patologiske proces er forårsaget af systemiske lidelser af calciummetabolisme i kroppen. Overdreven dannelse af oxalsyre fører til udseendet af dets krystaller (oxalater) i urinen. Denne tilstand kan have varierende sværhedsgrad. De mest ubetydelige tegn forekommer ved 1 grad af en oxalaturia.
  • Uraturia. Det er karakteriseret ved udseende af uratkrystaller i urinresten. Denne patologi kan være primær og sekundær. Lesch-Nyhan syndrom anses for at være den vigtigste arvelige årsag til et stort antal uratakkumuleringer i urinen hos børn. Forskellige typer hæmolytisk anæmi, erythremi, myelom, pyelonefritis - er de mest almindelige sygdomme, der fører til udseende af urat dismetabolisk nefropati hos børn.

Dysmetabolisk nefropati hos børn

Udgivet i tidsskriftet:
Øv barnlæge, september-oktober, 2017

E. A. Yuryeva, Doktor i Medicinsk Videnskab, Professor, S. L. Morozov, Ph.d. i Medicinsk Videnskab, OSP NIKI Pædiatrik opkaldt efter Acad. Yu. E. Veltishcheva Russisk Nationalforskning Medical University opkaldt efter. NI Pirogov, Ruslands Ministerium for Sundhed, Moskva

Nøgleord: børn, dysmetaboliske nefropati, behandling, canephron ® H
Nøgleord: børn, dysmetaboliske nefropati, behandling, canephron ® N

Dysmetabolisk nefropati (DMN) kombinerer sygdomme forbundet med svære forstyrrelser af vand-saltmetabolisme, der udvikles i gastrointestinale sygdomme med toksisk syndrom (malabsorptionssyndrom, celiacacid osv.) Og hæmodynamiske lidelser og også nyreskade, forekommer på baggrund af sygdomme i forbindelse med calcium-fosformetabolisme i hyperparathyroidisme, hypervitaminose D og andre sygdomme.

Endvidere omfatter udtrykket "nefropati dizmetabolicheskaya" anvendes til at betegne poligennonasleduemoy (udvikle multifaktoriel) nefropati, som er associeret med patologien af ​​oxalsyre metabolisme og vises i en familie ustabilitet cytomembranes [1-3].

En af de mest almindelige nephropathier er nefropatier med en stigning i oxalaternes biosyntese, og de ledsages altid af nyreskade. Dysmetaboliske nefropatier med oxalat-calciumkrystallurier er opdelt i 2 hovedgrupper, der adskiller sig i etiologi og patogenese.

  1. Primær hyperoxaluri er en relativt sjælden monogenisk arvelig sygdom på grund af fraværet af glyoxylsyreudvekslingsenzymer, hvilket medfører en kraftig stigning i extrarenal oxalatbiosyntese [1, 4].
  2. Sekundær hyperoxaluri (en meget større gruppe) med en moderat stigning i biosyntesen og udskillelsen af ​​oxalater, ledsaget af oxalat og / eller fosfat-calciumkrystalluria. Dette omfatter ikke en forbigående forøgelse af oxalatudskillelse, som forekommer, når overdreven indtagelse af oxalat med mad eller hypovitaminose (A, B1, den6) - det er let elimineret efter korrektion af kosten, eliminering af årsagerne til hypovitaminose og udnævnelsen af ​​passende vitaminer i komplekset af terapeutiske foranstaltninger.

Gruppe sekundær hyperoxaluri i den sovjetiske litteratur dizmetabolicheskoy kaldet nefropati med calciumoxalat krystaluri (DNOKK) og karakteriseret som polygeniske nedarvede nefropati patologier med oxalsyre metabolisme, tilstande med ustabilitet manifesterer sig i de renale cytomembranes [1, 5, 6]. Patogenetisk er dette en heterogen gruppe af sygdomme, da udviklingen af ​​DNOCA kan skyldes følgende faktorer:

  • forbedring af syntesen af ​​glyoxylat fra glycin og prolin under betingelser for oxidativ stress, aktivering af monoaminoxidaser i nærvær af lokale antioxidantbeskyttelsesdefekter ("oxidativ hypotese");
  • membranmekanismernes manglende evne til at beskytte cellen fra calciumioner (inferioriteten af ​​calcium-magnesium-ATP-ase-systemet osv., "calciumhypotese");
  • mulig delvis mangel på enzymet alanin-glyoxylat transaminase ("hypotese af polygeniske variationer af glyoxylsyremetabolisme");
  • aktivering af phospholipase og hurtige udveksling membranphospholipider: phosphatidylserin og phosphatidylserin og ethanolamin som en kilde, gennem glycolat metaboliserende glyoxylat til oxalsyre ( "hypotese cytomembranes ustabilitet");
  • mangel eller ødelæggelse af biologiske og kemiske stabilisatorer af oxalsyreioner og calcium ("hypotesen om mangel på oxalatdannelsesinhibitorer");
  • epitaxy-hypotese - Forøget krystallisation af calciumoxalat under betingelser med øget koncentration af urinsyre i blod og urin.

Mest oxalat udlæses urin, dannes under metabolisme af aminosyrer - serin, glycin, hydroxyprolin, en del af ascorbinsyre og en mindre mængde tilføres fra tarmen, når de tages sammen med mad oksalogennyh produkter (gulerødder spinat, tomater, chokolade, kaffe og andre. ). I de senere år henledes opmærksomheden på muligheden for lokal dannelse af oxalat i nyrerne på grund af destruktion af celle membranphospholipider, hvorved forstadier oxalat (serin) er udformet og phosphater, som danner uopløselige calciumsalte af [1, 2, 7].

De direkte årsager til henfald af membranphospholipider er renal iskæmi, aktivering af endogen eller fremkomst af bakterielle phospholipaser, indvirkning membranotoksicheskih forbindelser og eventuelt dannelsen af ​​toksiske oxygenarter (oxygen med en uparret elektron, superoxid anion, hydroxylradikal). Ustabiliteten af ​​cellemembranstrukturer er arvet som et polygenegenskab.

I patienter med hyperoxaluri sædvanligvis markeret reduktion antikristalloobruzuyuschey evne urin, som følge af udtømning af de naturlige inhibitorer af krystaldannelse af urin, såsom ATP, pyrophosphat og uropontina protein, der beskytter mod nyresten dannelse. På den anden side danner de frie fedtsyrer indeholdt i urinen og konjugeret med ethanolamin stærke uopløselige komplekser med calciumoxalat [8].

Klinisk billede

For sekundære hyperoxaluria kendetegnet hyperoxaluri og / eller calciumoxalat krystaluri (store aggregerede krystaller over 12 mikrometer i diameter) til reduktion kapaciteter antikristalloobrazuyuschey urin, og øget udskillelse af lipider, ethanolamin, phosphoethanolamin. For sekundær hyperoxaluri, der er forbundet med polygen-arvet membranopati, er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​et lignende mønster i flere familiemedlemmer.

Udseendet af urinsyndrom i form af minimal hæmaturi, proteinuri og / eller abakteriel leukocyturi er karakteristisk for DNOCK. Der er en sammenhæng mellem størrelsen af ​​krystaller, deres aggregering og sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer af oxalatnefropati. Der er ingen sammenhæng mellem størrelsen af ​​udskillelsen af ​​oxalsyre og udviklingen af ​​oxalatnefropati. Børn med DNOCC har ofte abdominalsyndrom, hypotension og kliniske tegn på allergiske og pseudo-allergiske reaktioner. Nogle forældre mærker ofte et fald i urinvolumenet i løbet af dagen og dens mættede natur, som er forbundet med udfældning af en stor mængde salte. Forøget sveden i perioder distinkte reducere urinudskillelsen, og den pludselige stigning af dens relative massefylde, tilsyneladende gør det muligt at tænke på reaktion hypothalamus-diencephalic område på de metaboliske ændringer der udvikler sig i en udvikling Membranopahtological procesudbytte i blod ethanolamin og andre stoffer [1 2, 7, 8].

Det er ofte svært at tegne en linje mellem DNOKK og tubulointerstitial nefritis af metabolisk genese, da sidstnævnte formindsker nyrernes rørformede funktioner kun i et ret sent stadium af sygdommen. Grundlaget for diagnosen kan være sværhedsgraden af ​​urinsyndrom, især hæmaturi og proteinuri. Bevis for udviklingen af ​​den interstitielle proces er identifikationen af ​​øget udskillelse af enzymer i urinen og mikroalbuminuri. Bestemmelse af proteinuri selektivitet gør det muligt at detektere den rørformede type proteinogrammer.

Udviklingen af ​​tubulointerstitiel proces hos børn med DNOKK kan forekomme i to retninger: for det første udvikling abakteriel inflammation tubulointerstitsalnogo proces ved virkningen af ​​calcium oxalat krystaller (og andre) til at aktivere komplementsystemet via en alternativ vej, der fører til frigivelse af proinflammatoriske cytokiner og aktivering af Hageman faktor. Derudover blev in vitro muligheden for dannelse af toksiske oxygenformer ved hjælp af leukocytter under påvirkning af calciumoxalatkrystaller etableret. Den anden vej er udviklingen af ​​en bakteriel tubulo-interstitiel proces hos patienter med DNOCA. Samtidig er aktivering af fosfolipaser A og C vigtig [8].

behandling

Grundlaget for behandlingen af ​​DMN er den regelmæssige anvendelse af terapeutiske kostvaner (rationel blandet ernæring), som udelukker belastningen for den aktive del af nephronen - det rørformede apparat. Diæten hedder kartoffel og kål, da den hovedsagelig består af kartofler, kål og andre grøntsager, der er tilberedt på forskellige måder. Det er planlagt at udelukke ekstraktionsbøtter og oxalidprodukter, herunder bladgrøntsager, stærk te, kakao, chokolade. Anvendelsen af ​​kartoffelkålsdiet i 2-3 uger ledsages af et statistisk signifikant fald i udskillelsen af ​​oxalater, peroxider, mellemmolekyler, hvilket kombineres med en forbedring i urinssyndrom. Kartoffelkålen er foreskrevet af to 3 ugers kurser med en 3 ugers pause mellem første og andet kursus, når barnet modtager Pevsner nr. 5 kost [1, 8-10].

Sådanne lægemidler som polyoxidonium, xyfon og dimephosphone har en god terapeutisk effekt. Derudover forhindrer sorbenter absorptionen af ​​tungmetaller, når de indtages med mad eller drikke [10-12].

For at øge diuresen er en stor mængde på mindst 2 liter væske ordineret på en standard kropsoverflade *. Det meget flydende regime er meget vigtigt at opretholde om natten, når urinen er mere koncentreret, hvilket skaber betingelser for krystallisation af salte. Anvendelsen af ​​kalium- og magnesiumsalte, gentagne kurser af vitaminerne A, E, B6. Membranstabiliserende virkning af vitamin B6 (pyridoxin) på grund af dets deltagelse i stofskiftet af fedtstoffer som en antioxidant, såvel som i metabolisme af aminosyrer, der potentierer deres dekarboxylering og transaminering. Den membranstabiliserende virkning af vitamin A (retinol) skyldes evnen til at integrere i lipidlaget og deltage i interaktionen af ​​proteiner og lipider i membranen. E-vitamin (tocopherol) er en naturlig antioxidant, der er ansvarlig for protein-lipidbindinger i membraner og andre vigtige processer af cellulær metabolisme [1, 7-9].

* Kropens standardoverflade beregnes ud fra normogrammerne eller formlerne under hensyntagen til barnets vægt og højde.
For eksempel er standard kropsoverflade 0,6. I dette tilfælde beregnes mængden af ​​foreskrevet væske som 0,6 x 2000 ml = i alt 1200 ml / dag.

Magnesium Forberedelser i børn med DMN og oxalat calcium krystaluri bør anvendes med forsigtighed på grund af deres overdosering kan forårsage dannelse af magnesium krystaller i urinvejene, især når de kombineres DMN med sekundær hyperparathyroidisme kendetegnet ved alkalisk reaktion af urin og formular ammonium magnesium phosphatkrystaller. Begrundelsen for anvendelsen af ​​magnesiumpræparater er deres naturlige fysiologiske antagonisme med calcium og evnen til at forhindre dets ophobning i væv og væsker. Af magnesiumpræparater anvendes magnesiumoxid (under 7 år - 100 mg i 2 doser, fra 7 til 10 år - 150 mg i 3 doser, over 10 år - 200 mg i 2 doser) i 3-4 uger kvartalsvis.

Når DMN børn i terapi er almindeligt anvendt naturlægemidler og medicinske planter med litholytic egenskaber, forbedrer stofskiftet, fremmer udskillelsen af ​​metaboliske produkter ikke kun gennem urinvejene, men også gennem mave-tarmkanalen og har en antioxidant virkning (især dem, der indeholder flavonoider). Urtemedicin bør udføres regelmæssigt med brug af vanddrivende urter i 1 måned kvartalsvis: knotweed, dill, golden rod, vilde jordbær, horsetail, pebermynte, wheatgrass, majssilke. Af de kombinerede plantelægemidler anbefales det at anvende Canephron ® H, som findes i to doseringsformer - i form af en opløsning og en dragee, der gør det muligt at behandle sporadisk dysmetabolisk nefropati hos børn fra 1 år. Canephron ® H er et lægemiddel indeholdende centaury, lovage og rosmarin. Lægemidlet har en kompleks virkning: diuretikum, antiinflammatorisk antispasmodisk, øger effektiviteten af ​​antibiotikabehandling og har også en antioxidant- og nefrobeskyttelsesvirkning, reducerer kapillarpermeabiliteten. Virkningen og sikkerheden af ​​lægemidlet er bevist i en række udenlandske og russiske kliniske undersøgelser, hvor det blev fundet, at terapi med Canephron H sammenlignet med behandling med et kompleks af vitaminer (A, E, B6) er mere effektiv og fører til en hurtigere og signifikant reduktion i hyppigheden og sværhedsgraden af ​​hæmaturi, mikroproteinuri, hyperoxaluri, calcuri og lipiduri. De terapeutiske egenskaber ved Canephron H skyldes dets æteriske olier (lovage, rosmarin), phenolcarboxylsyrer (rosmarin, lovage, centaury), phthalides (lovage), bitterhed (zolotysyachnik). Det er kendt, at betændelse skyldes virkningen af ​​lipid og andre mediatorer af inflammation (leukotriener, bradykinin, prostaglandiner, histamin, serotonin osv.). De antiinflammatoriske egenskaber hos Canephron H bestemmes hovedsageligt af antagonismen af ​​rosmarininsyre mod inflammatoriske mediatorer. Virkningsmekanismen er forbundet med blokering af uspecifik aktivering af komplement, lipoxygenase og cyclooxygenase efterfulgt af inhibering af syntesen af ​​leukotriener og prostaglandiner. Den antimikrobielle virkning af lægemidlet skyldes phenolcarboxylsyrer og æteriske olier. Den antimikrobielle virkning af phenolcarboxylsyrer medieres ved eksponering for et bakterieprotein. Lipofile flavonoider og æteriske olier er i stand til at ødelægge bakteriecellens membraner. Den diuretiske virkning af lægemidlet bestemmes af den kombinerede virkning af essentielle olier og phenolcarboxylsyrer. Æteriske olier udvider blodkarrene i nyrerne, øger deres blodforsyning. Fenolcarbonsyrer, når de slippes ud i lumen af ​​nyretubuli, skaber et højt osmotisk tryk, hvilket reducerer reabsorptionen af ​​vand og natriumioner. Således sker en forøgelse af udskillelsen af ​​vand uden at forstyrre den ioniske balance (kaliumbesparende effekt). Den antispasmodiske effekt skyldes stoffets flavonoid- og phenolkolstofkomponenter. En høj effektivitet af flavonoidkomponenter til reduktion af proteinuri (virkning på membranpermeabilitet) blev fundet. På grund af dets antioxidante egenskaber hjælper flavonoider med at beskytte nyrerne mod skade fra frie radikaler. Ifølge kliniske data øger Canephron ® H udskillelsen af ​​urinsyre og hjælper med at opretholde urin-pH i området 6,2-6,8, hvilket er vigtigt i behandlingen og forebyggelsen af ​​urat og calciumoxalat urolithiasis. Flavonoider og rosmarin syre kan binde calcium og magnesium i chelatkomplekser, og tilstedeværelsen af ​​en diuretisk komponent giver dig mulighed for hurtigt at fjerne dem fra kroppen. En række forfattere anbefaler at bruge Canephron ® H for at forbedre udledningen af ​​calculusfragmenter efter lithotripsy [1, 2]. Voksne patienter tager lægemidlet 2 piller eller 50 dråber 3 gange om dagen. For børn reduceres dosis afhængigt af alder: børn i skolealderen får 25 dråber eller 1 tablet 3 gange om dagen, børn i førskolealderen (ældre end 1 år) - 15 dråber 3 gange om dagen, i 6-8 uger. Lægemidlet er specielt indikeret i nærvær af sekundær pyelonefrit af metabolisk genese (ifølge klassificeringen af ​​V. G. Maydannik), som er effektiv i oxalat og / eller uratkrystalluria, ændrer forsigtigt urin-pH i alkalisk retning. Det kan bruges både i det aktive stadium, i kombination med antibakterielle midler, og som monoterapi som en støttende anti-remedy.

Af mineralvandet anvendes "Bjni", "Naftusya", "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" og nogle andre sorter, 3-5 ml / kg pr. Dag til 3 doser op til 1 måned 2 gange om året. Med udviklingen af ​​tubulointerstitiel nefritis metabolisk oprindelse derudover anvendes dipyridamol 6-8 mg / kg per dag i 3 delte doser i 3-6 måneder, administreret over længere kurser membranstabiliserende lægemidler (polioksidony, ksidifon, dimephosphone) og den kombinerede plantestoffer primært Kanefron ® H.

Dispensary observation

I forbindelse med DMN's lange og ofte progressive forløb med krystalluri hos børn er systematisk medicinsk undersøgelse nødvendig under betinget observation. Til dette formål er det tilrådeligt at inddrage et lokalt nefrologisk sanatorium og balneoterapi i systemet med trinvis observation og behandling af patienter. Til forebyggelse af DMN med oksalatnokaltsievoy krystaluri og calcium nephrolithiasis anbefalede kliniske tilsyn for børn fra familier, hvor der er en genetisk disposition for nyresten sygdom, med regelmæssig profylaktisk behandling, herunder kost terapi, drikke tilstand vitaminoterapiyu (A, E, B6) og andre former for behandling, især urtemedicin [1, 8].

Referencer:

1. Længde V.V., Osmanov I.M. Chugunova O.L., Korsunsky A.A. Urinvejsinfektioner hos børn: En vejledning til læger En vejledning til læger. M.: M-Art LLC, 2011: 384.

2. Mukhina Yu.G., Osmanov I.M., Dlin V.V., Belmer S.V., Chugunova O.L. En praktisk vejledning til barndoms sygdomme. 2. udgave, revideret og udvidet. - Tom. VI. Nephrology of childhood. M.: Publishing House Medpraktika-M, 2010: 736.

3. Længder V.V., Ignatova MS, Morozov S.L., Yuryeva E.A., Osmanov I.M. Dysmetabolisk nefropati hos børn. Russisk Bulletin for Perinatologi og Pædiatrik, 2012; 57 (5): 36-44.

4. Adhirai M., Selvam R. Renal calciumoxalatbindende protein. 1998; 53: 125-129.

5. Asplin S., Arseniault D., Paris S. et al. Bidrag fra human oxalatkrystallisation // Nyre Intern. 1998; 53: 194-199.

6. Schriver C., Beaudet A., Sly H et al. (eds) De metaboliske og molekylære veje af arvelige sygdomme. 7ED. McGraw-Itill, New York, 1995.

7. Veltishchev Yu.E., Yuryeva E.A. Dysmetabolisk nefropati // I bogen: Pædiatrisk nefrologi / Ed. MS Ignatova, Yu.E.Veltischeva. L.: "Medicine", 198: 276-292.

8. Yuriev E.A., Moskaleva E.S. Konservativ terapi af urolithiasis. / I bogen: Guide til farmakoterapi i pædiatri og pediatrisk kirurgi, nefrologi, v.6 / Ed. Ignatova M.S., 2003: 231-239.

9. Ignatov M.S. Arvelig og medfødt nefropati. I bogen: Nephrology: A Guide for Physicians / Ed. I.Ye.Tareyeva. M.: "Medicine", 2000: 337-371.

10. Naumova V.I., Raupov A.R., Rusnak F.S. Calciumhomeostase og udskillelse med urin i nyresygdom. / I Proc.: Regulering af P-Sa udveksling under normale og patologiske forhold. - Riga, 1987: 209-215.

11. Papayan A. V., Savenkova N.D. Tubulopati / I bogen: Klinisk nefrologi af barndommen. / ed. AV Papayana, N.D. Savenkova. St. Petersburg: Sotis, 1997: 201-224.

12. Yuriev E.A., Moskaleva E.S. Konservativ terapi af urolithiasis. / I bogen: Guide til farmakoterapi i pædiatri og pediatrisk kirurgi, nefrologi, v.6 / Ed. Ignatova M. S., 2003: 231-239.

Diplomatisk nefropati hos børn

Diplometabolisk nefropati (DN) er en gruppe af sygdomme med forskellige etiologier og patogenese, som er karakteriseret ved en interstitiel proces med skade på nyrernes tubuli på grund af metaboliske lidelser. I bred forstand er enhver

Diplometabolisk nefropati (DN) er en gruppe af sygdomme med forskellige etiologier og patogenese, som er karakteriseret ved en interstitiel proces med skade på nyrernes tubuli på grund af metaboliske lidelser. I bred forstand henvises til sygdomme forbundet med forskellige metaboliske lidelser, der fører til ændringer i nyrernes funktionelle tilstand eller strukturelle ændringer på niveauet af forskellige elementer af nefronen, som DN [2, 3, 5].

Enhver DN er karakteriseret ved en urin urin med visse stoffer og urinssyndrom i form af krystalluri.

I processen med krystaldannelse spiller tre hovedfaktorer en rolle: Overmætning af kanalikulærvæsken ud over dens stabilitetsgrænser, et fald i overmætningshæmmernes aktivitet og udfældningsaktivatorer [5, 6].

Dannelsen af ​​en krystal kræver tilstedeværelse af et ionpar - en anion og en kation (for eksempel en calciumion og en oxalation). Gluten af ​​urin med forskellige former for ioner fører til deres udfældning i form af krystaller og deres efterfølgende vækst. En væsentlig rolle i dette er spillet ved dehydrering af urin, hvilket medfører en stigning i koncentrationen af ​​ioner i urinen, selv med deres normale produktion.

Ud over graden af ​​mætning er ionopløseligheden påvirket af ionstyrken, evnen til at kompleksere, strømningshastigheden og urinets pH. En vigtig aktivator af krystaldannelse er en infektion i urinsystemet, især mikroorganismer, der producerer urease og er i stand til at nedbryde urinstof.

Persistente krystalluri kan føre til aflejring af krystaller i nyrevævet og udvikling af aseptisk tubulointerstitiel inflammation, såvel som deres adhæsion, der tjener som grundlag for dannelsen af ​​sten og nyresten sygdom [3, 5, 6].

Afhængig af udviklingsårsagen isoleres primære og sekundære MD'er. Primære DN'er er arvelige sygdomme, præget af et progressivt forløb, tidlig udvikling af urolithiasis og kronisk nyresvigt.

Sekundære DN'er er sekundære tubulære syndromer, der ellers betegnes som dysmetabolske sygdomme med krystalluri, som kan være polygenisk arvelige eller multifaktoriale. Sekundær DN kan være forbundet med et øget indtag af visse stoffer i kroppen, deres stofskifte overtrædelse på grund af involvering af andre organer og systemer (fx mave-tarmkanalen), lægemiddelterapi, ustabilitet cytomembranes tubuli et al. [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Betegnelserne "dysmetabolisk nefropati" og "krystaluria" er ikke synonyme. Crystalluria er en variant af urinsyndrom, hvor krystaller af forskellige salte opdages i urinen. Oftest er krystaluria forbigående i naturen og detekteres på baggrund af akutte respiratoriske virusinfektioner og andre sygdomme, forsvinder efter ophør af den underliggende sygdom. DN involverer udvikling af læsioner i det rørformede apparat og er ikke altid (eller i hvert fald ikke permanent) ledsaget af krystalluri.

Langt størstedelen af ​​krystalluri og DN er forbundet med calcium (fra 70 til 90%), ca. 85-90% af dem er oxalater (i form af calciumoxalat), resten er fosfater (calciumphosphater - 3-10%) eller blandes - oxalat (phosphat) urat. Urik krystaluri og lithiasis tegner sig for ca. 5% af tilfældene, cystin - op til 3%.

I 5-15% afsløres triplephosphater - fosfatkrystaller indeholdende ammoniumion, magnesium og calcium [5, 6].

Ifølge Institut for Nefrologisk af vores hospital i 2004, blandt børn med DN 68-71% var patienter med oxaluria, omkring 15% - med oxaluria og phosphaturia, ca. 9% - med phosphaturia og omkring 5% - med sekundær cystinuria. Der er ikke identificeret tilfælde af uraturi.

Primære stofskiftesygdomme er ret sjældne, så vi betragter primært sekundær DN.

Oxalatudvekslingsforstyrrelser

Oxalat-calciumkrystalluria er mest almindelig hos børn. Dens patogenese kan være forbundet med svækkelse af både calciummetabolisme og oxalatmetabolisme. I de fleste patienter med oxalatkalciumkrystalluri opdages ingen udtalt forstyrrelse af oxalatmetabolisme eller øget udskillelse med urin, men hypercalciuri forekommer. Kalsiumoxalatkrystaller kan også dannes ved normale niveauer af calcium i urinen på grund af en forøgelse af oxalatindholdet.

Oxalater trænger ind i kroppen exogent med mad eller dannes endogent. Oxalater filtreres fuldstændigt i glomeruli, reabsorberes og udskilles derefter i rørene. Selv med en lille stigning i mængden af ​​oxalater i urinen på grund af deres høje ionstyrke er sandsynligheden for udfældning af calciumoxalatkrystaller høj [5, 6].

Årsagerne til hyperoxaluri (D. Freytag, K. Hruska, 1987) er som følger [6]:

  • Øget absorption af oxalater (øget indtagelse med mad, inflammatorisk tarmsygdom - Crohns sygdom, ulcerøs colitis, intestinale anastomoser).
  • Øget endogen produktion (ascorbinsyre - vitamin C, pyridoxin - vitamin B6 mangel; ethylenglycol, primær hyperoxaluri - oxalose).

DN med oxalat-calciumkrystalluria (oxalatnefropati) er en polyetiologisk sygdom, som er baseret på en krænkelse af stabiliteten af ​​nyrecytomembraner, både arvelige og sporadiske. Ifølge forskellige forfattere er andelen af ​​genetiske faktorer i udviklingen af ​​oxalatnefropati op til 70-75%. Ud over genetiske faktorer spiller miljømæssige faktorer en stor rolle: ernæring, stress, miljøbelastning osv.

Ustabilitet renale cytomembranes grund af øget aktivitet af lipidperoxidation fører til accelereret metabolisme af membranphospholipider og frigivelse af komponenterne i lipidmembranen - phosphatidylethanolamin, og phosphatidylserin, oxidation eller oxidativ reamination glycin, serin, ethanolamin, alanin, prolin, en af ​​slutproduktet, som er oxalat. Labiliteten af ​​phospholipidlaget af cytomembraner kan forårsage calciphylaxis - en overtrædelse af den intracellulære calciumhomeostase, hvilket fører til unormal forkalkning [2, 3, 7, 11].

Askorbinsyre er også en forløber for dannelsen af ​​oxalater, men mængden af ​​oxalater dannet af ascorbinsyre er ubetydelig og betyder kun, hvis der er forstyrrelse i udvekslingen af ​​oxalater [5].

De første manifestationer af sygdommen kan udvikles i enhver alder, selv i nyfødtperioden. Oftest opdages de i 5-7 år i form af urinssyndrom med oxalat-calcium og / eller phosphat-calciumkrystalluria, hæmaturi af forskellig sværhedsgrad, lille proteinuri og / eller leukocyturiabakteri. Den anti-krystaldannende evne af urin er reduceret, phospholipiduri og stigning i urinfosfolipaseaktivitet bestemmes. Karakteristisk hypertension.

Morfologisk detekteres destruktion af de apikale overflader af epitelet af nyretubuli, lymfohistiocytisk infiltration af interstitiumet.

Kalsiumoxalatkrystaller findes i lumen af ​​tubuli og interstitium. Med progressionen af ​​sygdommen observeres fænomener af sklerose, glomerulær involvering.

Den overordnede udvikling af børn med oxalatnefropati, som regel, lider ikke; de er karakteriseret ved allergi, fedme, vegetativ-vaskulær dystoni med tendens til hypotension, pulslabilitet og hovedpine. Sygdommen forværres under puberteten i en alder af 10-14 år, hvilket tilsyneladende skyldes en ubalance af neurohumoral regulering og kronisk stress under hvilke betingelser aktiviteten af ​​cytomembran lipidperoxidationsprocesser forøges. Fremdriften af ​​oxalatnefropati kan føre til dannelsen af ​​urolithiasis (ICD), udviklingen af ​​tubulointerstitial nefritis (TIN) eller pyelonefritis under lægningen af ​​en bakteriel infektion.

Fosfatkrystalluria

Primær eller sand phosphaturia findes i sygdomme forbundet med nedsat fosfor og calciummetabolisme. Hovedårsagen til sekundær fosfati er en kronisk infektion i urinsystemet. I denne henseende er mikroorganismer med ureaseaktivitet af særlig betydning. Urease nedbrydes urinstof med alkalisering af urin, hvilket fører til overmætning af urin med magnesium og ammoniumphosphater (struvit). Kombinationen af ​​struvit med carbonatappatit i forskellige mængder fører til dannelsen af ​​tripelphosphatkrystaller.

Phosphaturia kan også udvikle sig som følge af forstyrrelsen af ​​calciummetabolisme i hypercalciuri, mens krystallerne hovedsageligt er calciumphosphat. Ofte ledsager fosfat-calciumkrystallurium oxalat-calcium, men er mindre udtalt [5, 6].

Urinsyremetabolisme lidelser

Urinsyre (urat) er slutproduktet af purinmetabolisme. Følgelig bestemmes mængden af ​​produceret urinsyre af mængden af ​​puriner fodret med mad, endogen produktion og intensiteten af ​​deres overgang til urinsyre. De fleste af de frie purinbaser anvendes til resyntese af purinukleotider.

I løbet af dagen dannes 570-1000 mg urinsyre i kroppen, en tredjedel af mængden udskilles i tarmen og destrueres der af bakterier. De resterende to tredjedele filtreres i glomeruli som mononatriumsalt, hvoraf de fleste reabsorberes, og kun 6-12% af den filtrerede mængde udskilles.

Urins pH, den daglige udskillelse af urinsyre og mængden af ​​urin påvirker krystalliseringen af ​​urinsyre. Uronsyre findes i dissocierede (oxyform) og ikke-dissocierede (oxoform) former. Oxoformen er ringe opløselig (60-120 mg / l), mens oxyformen opløses godt (1580 mg / l ved pH = 7,0). Ved sure pH-værdier af urin er urinsyre i oxoform, med en stigning i pH, øges urinsyrens opløselighed dramatisk (idet pH ændres fra 5 til 6, falder koncentrationen af ​​uforskudt form 6 gange). Om natten (under søvn) øges udskillelsen af ​​urater, mængden af ​​urin falder, og der er heller ingen alkalisering af urin, hvilket forøger risikoen for udfældning af uratkrystaller [5, 6].

Primær uratnefropati på grund af arvelige lidelser af urinsyre metabolisme. Sekundær forekomme som komplikationer af andre sygdomme (eritremii, myelomatose, kronisk hæmolytisk anæmi og al.), Det er en konsekvens af anvendelsen af ​​visse lægemidler (thiaziddiuretika, cytostatika, salicylater, cyclosporin A et al.) Eller dysfunktion af nyretubuli og fysisk-kemiske egenskaber af urin (med pyelonefritis, TIN osv.) [1, 2, 3, 10].

Hos patienter med uratnefropati opdages en defekt af renal udskillelse af ammonium, hvilket fører til overdreven udskillelse af titrerede syrer og et fald i urin-pH. Årsager til udskillelse af konstant sur urin kan være sygdomme i mave-tarmkanalen ledsaget af diarré på grund af dehydrering og / eller tab af bicarbonater samt ileostomi, lægemiddelfremkaldt forsuring.

Uratkrystaller af natrium deponeres primært i loopområdet Henle, hvor den højeste koncentration af natrium observeres; Obstruktion af opsamlingskanalerne med efterfølgende hypotrofi og atrofi af proksimale tubuli, deres sekundære nekrose og fibrose fremkommer hurtigt. I interstitium observeres fibrose og lymfohistiocytisk infiltrationskarakteristik af TIN. Gradvis påvirket glomeruli - fra delvis til fuldførelse af hyalinose. Alt dette fører til udviklingen af ​​sklerose og nedsat nyrefunktion [3, 5, 10].

De første tegn på sygdommen kan påvises i en tidlig alder, selv om der i de fleste tilfælde er et langt latent forløb af processen. Urinsyndrom karakteriseres af uratkrystalluria, lille proteinuri og hæmaturi af forskellig sværhedsgrad. I nærvær af et stort antal urata bliver urinen farvet. Med udviklingen af ​​bakteriel inflammation i tubulointerstitii fremkommer abakteriel leukocyturi, som i tilfælde af infektion bliver bakteriel. Dannelsen af ​​urat eller blandede sten med inklusion af oxalater og fosfater er mulig.

I stamtavlen hos patienter med hyperuturi, vaskulær patologi, spondylose, artropati, diabetes mellitus, nephropati, ICD, fedme, gigt er defineret.

Cystin metabolisme lidelser

Cystin er et produkt af metioninmetabolisme og er den mindst opløselige aminosyre, der findes i naturen. Tærsklen for opløseligheden af ​​cystin ved pH = 7,0 er ikke mere end 400 mg / l, overskuddet af denne koncentration i opløsning fører til udfældning af cystinkrystaller. Cystinkrystaller har en karakteristisk hexahedronform. Den anden betingelse for udfældning af cystinkrystaller er syrereaktionen af ​​urin [4, 5, 6, 9].

Der er to hovedårsager til stigningen i koncentrationen af ​​cystin i urinen: overdreven ophobning af cystin i nyrerne og nedsat cystinoptagelse i nyretubuli.

Akkumuleringen af ​​cystin i celler opstår som et resultat af en genetisk defekt af lysosomal cystinreduktase-enzymet, som genopretter cystin til cystein. Denne metaboliske lidelse er systemisk og kaldes cystinose. Intracellulær og ekstracellulær akkumulering af cystinkrystaller detekteres ikke kun i nyrens tubuli og interstitium, men også i leveren, milt, lymfeknuder, knoglemarv, perifere blodlegemer, nervøs og muskelvæv og andre organer [9].

Overtrædelse af cystinreabsorption i nyrernes tubuler observeres i cystinuri som følge af en genetisk bestemt mangel i membrantransport til cystin, arginin, lysin og ornithin. Hyperexcision af lysin, arginin og ornithin spiller ikke en særlig rolle i udviklingen af ​​krystaluria, nefrolithiasis og nedsat nyrefunktion [2, 4, 5].

Imidlertid detekteres cystinkrystaller oftest i nefropatier med en primær læsion af nyrens rørformede apparat (pyelonefritis, TIN), og sådan cystinuri er sekundær. Hvis krystaller af oxalat, urat, fosfat kan forekomme lejlighedsvis og med forskellige udsving i kosten, er tilstedeværelsen af ​​cystin i urinen altid et tegn på patologi.

Morfologisk findes cystinkrystaller med en typisk sekskantform i renal parenchyma, ofte bliver de afsløret som en klynge af rektangulære eller endog amorfe krystaller. Krystallerne detekteres i lumen af ​​de proximale tubuli og okkluderer dem. I interstitium bestemmes lymfohistiocytisk infiltration. Efterhånden som TIN udvikler sig, udvikler fibrose. Tegn på nephrolithiasis er bestemt, og på tidspunktet for infektion detekteres pyelonefrit.

Generelle tilgange til diagnosen DN hos børn

Kun en omfattende vurdering af et barns livsstil, kost, miljøfaktorer, familiehistorie og resultater af laboratorie- og instrumentelle metoder til forskning muliggør diagnose af DN.

Laboratorium og instrumentale diagnostik baseret på påvisningen Nam krystaluri urinanalyse, at øge koncentrationen af ​​visse salte i urin biokemisk forskningsundersøgelse antikristalloobrazuyuschey evne urin (AMCEN) gennemføre test og calciphylaxis peroxid i urin, nyre ultralyd.

Detektering af saltkrystaller kun i almindelig urinprøve er ikke grundlag for diagnosticering af DN. Man bør huske på, at krystalurier hos børn ofte er forbigående og ikke er forbundet med patologien for udveksling og ustabilitet af de nyrene cytomembraner.

At bekræfte Nam diagnose identificere krystalluri urinanalyse udføres biokemisk urin, inden for hvilken er nødvendigt at være opmærksom på koncentrationen af ​​salte (oxalater, urinsyre, calcium, phosphor etc.) og indikatorer funktion tubuli (glucose, titrerbar surhed, ammoniak, pH osv.), som ikke alene kan identificere graden af ​​stigning i udskillelsen af ​​visse stoffer, men også at vurdere betingelserne for krystaldannelse, graden af ​​inddragelse af det rørformede apparat i den patologiske proces.

Øget udskillelse af salte ifølge den biokemiske undersøgelse af urin med normale generelle urintest og fraværet af ændringer under ultralyd af nyrerne, kan heller ikke fuldt ud indikere forekomsten af ​​DN hos et barn, men giver dig mulighed for at lave en diagnose, f.eks. Hyperoxaluri, hyperururi osv.

Hvis der er mistanke om manglende krystalluri og øget udskillelse af salte med urin hos et barn, tillader det ikke helt at eliminere denne diagnose. Normale indikatorer i generelle og biokemiske analyser af urin kan for eksempel skyldes barnets korrekte diæt og livsstil i en given periode, mens forudsætningerne for disse eller andre metaboliske lidelser forbliver. Samtidig kan selv normale indikatorer for saltkoncentrationer i den biokemiske analyse af urin være "tærskel" ud fra opløselighedspunktet for et givet barn; eller tendensen til krystaldannelse kan skyldes fravær eller reduktion af krystaldannelsesinhibitorer.

Derfor er det vigtigt at bestemme urins evne til at opløse forskellige salte. Til dette formål udføres en analyse på AKOSM til calciumoxalater, calciumphosphater og tripelphosphater, som er mest almindelige i krystalluri hos børn. I normal urin opretholdes evnen til at opløse disse salte og forhindre krystaldannelse på grund af tilstedeværelsen af ​​krystaldannelsesinhibitorer og fravær eller lav aktivitet af krystaldannelsesaktivatorer. AKOSM med DN reduceres i varierende grad ved at forøge koncentrationen af ​​disse salte i opløst form og / eller forstyrre balancen af ​​inhibitorer og aktivatorer.

Calciphylaxis testen afslører tilstedeværelsen af ​​en forstyrrelse i den cellulære calciumhomeostase, som fører til den patologiske forkalkning af celler og væv. Peroxidtesten i urin afspejler aktiviteten af ​​cytomembran lipidperoxidationsprocesser [5, 7].

Ændringer opdaget af ultralyd af nyrerne er som regel ikke særlig specifikke. Det er muligt at påvise mikroliter i nyrerne eller indeslutninger, som frembringer ekkonegative "stier", som kan tjene som indikation for en røntgenundersøgelse.

Stagediagnostik af nogle NAM er vist i tabel 2 (se rubrikken "Under glas").

Grundlæggende principper for DN-terapi

Behandling af ethvert navn kan reduceres til fire grundlæggende principper:

  • normalisering af livsstil;
  • korrekt drikke regime
  • kost;
  • specifikke terapimetoder.

Normalisering af livsstil, fysisk og psykisk sundhed er en vigtig forudsætning for at opnå en positiv effekt i behandlingen af ​​NAM. Udtalte og langvarige overtrædelser af disse komponenter realiseres i sidste ende i mikrocirkulationsabnormiteter, hvilket fører til hypoxi og / eller i direkte skadelige virkninger på celler. Alt dette aktiverer og / eller forværrer forstyrrelser af cellulær metabolisme, intensiteten af ​​lipidperoxidering af membraner, deres ustabilitet osv.

Accept af store mængder væske er en universel måde at behandle enhver DN, da det hjælper med at reducere koncentrationen af ​​opløselige stoffer i urinen. Også vigtigt er tidspunktet for væskeindtag, især i perioder med maksimal daglig koncentration af urin, det vil sige under søvn. Derfor er et af målene med behandling nocturia, som opnås ved at tage væsker før sengetid. Præference bør gives til almindeligt eller mineralvand, da langtidsindtagelse af væsker, for eksempel forsurende urin eller indeholder kulhydrater, kan forårsage en forøgelse af udskillelsen af ​​calcium [6].

Kost kan reducere den metaboliske belastning betydeligt på det rørformede apparat.

Specifik terapi bør sigte mod at forhindre krystaldannelse, udskillelse af salte, normalisering af metaboliske og energiprocesser. Da membranopati hos børn i de fleste tilfælde er en af ​​forbindelserne i DN's patogenese, skal man huske om antioxidant og membranstabiliserende terapi.

Ved behandling af patienter med oxalatnefropati foreskrives en kartoffelkåldiæt, hvilket reducerer indtagelsen af ​​oxalater fra mad og belastningen på det rørformede apparat. Det er nødvendigt at udelukke ekstraktive kødretter rig på oxalat sorrel, spinat, tranebær, rødbeder, gulerødder, kakao, chokolade mv. Tørrede abrikoser, svesker, pærer har en "alkaliserende" effekt.

Fra mineralvand, såsom Slavyanovskaya og Smirnovskaya, anvendes 3-5 ml / kg / dag i 3 doser i løbet af 1 måned, 2-3 gange om året.

Lægemiddelbehandling omfatter membranotrope lægemidler og antioxidanter [3, 5, 7]. Behandlingen skal være lang.

Pyridoxin (vitamin B6) ordineres i en dosis på 1-3 mg / kg / dag (op til 400 mg / dag) i 1 måned kvartalsvis. Vitamin B6 har en membranstabiliserende effekt på grund af deltagelse i stofskiftet af fedtstoffer som antioxidant og metabolisme af aminosyrer. Det er også tilrådeligt at administrere lægemidlet MagneB6 i en hastighed på 5-10 mg / kg / dag i et kursus i 2 måneder 3 gange om året.

Vitamin A, som er indlejret i bilipidlaget og normaliserer interaktionen mellem proteiner og membranlipider, har en membranstabiliserende virkning. Den daglige dosis af vitamin A 1000 IE pr. År af barnets liv, kurset - 1 måned kvartalsvis.

Tocopherolacetat (E-vitamin) er en kraftig antioxidant, der kommer ind i kroppen udefra og produceres endogent. Man må huske på, at den eksogene introduktion af E-vitamin kan hæmme sin endogene produktion ved hjælp af mekanismen for negativ feedback. E-vitamin styrker protein-lipidbindingerne i cellemembraner, deltager i processerne for elektronaccept under friradikalreaktioner på membraner. Det ordineres med vitamin A i en dosis på 1-1,5 mg / kg legemsvægt pr. Dag.

Som membranstabilisatorer anvendes dimephosphone og xyfon. Dimephosphone genopretter forbindelsen mellem oxidation og phosphorylering ved cellulær respiration, hvis dissociation observeres med ustabilitet af de mitokondrie membraner, der afbryder kaskadeprocesserne af lipidperoxidation. Det anbringes i en dosis på 1 ml 15% opløsning for hver 5 kg vægt, 3 doser om dagen. Kursus - 1 måned, 3 gange om året.

Ksipifon er et kompleksdannende middel, der letter inklusion af calcium i mitokondrier og forhindrer afsætning af dets uopløselige salte. Det ordineres i en dosis på 10 mg / kg / dag af en 2% opløsning i 3 doser. Kursus - 1 måned, 2 gange om året.

Høj effektivitet af cyston blev vist, især under krystalluri. Cyston er ordineret i en dosis på 1-2 tabletter 2-3 gange om dagen i løbet af 3 til 6 måneder.

Derudover er magnesiumoxid ordineret, især med primær hyperoxaluri, i en dosis på 0,15-0,2 g / dag. I primær hyperoxaluri bør man huske på, at enhver behandling er palliativ. En radikal behandling for oxalose er levertransplantation, som fjerner defekten i fravær af alanin-glyoxylattransferase og genopretter normal oxalatmetabolisme.

Ved behandling af uratnefropati fastsætter dietten eliminering af produkter, der er rige på purinbaser (lever, nyre, kød bouillon, ærter, bønner, nødder, kakao osv.). Fordelen bør gives til produkter af mælke og vegetabilsk oprindelse. En vigtig betingelse for vellykket terapi er tilstrækkeligt væskeindtag - fra 1 til 2 liter om dagen. Der bør gives fortrinsret til svagt alkaliske og lavmineraliserede farvande, græsdekorationer (horsetail, dill, birkeblader, lingonbærblad, kløver, nelliker osv.), Havre bouillon. For at opretholde urin-pH i området 6,2-6,6 kan citratblandinger anvendes (uralite-U, blamaren, magurit, solimok osv.), Som har en betydelig bufferkapacitet [3, 4, 5, 8, 10].

Ved hyperuricæmi er det vigtigt at reducere koncentrationen af ​​urinsyre til 6 mg / 100 ml eller derunder. For at gøre dette skal du bruge værktøjer, der reducerer syntesen af ​​urinsyre-xanthineoxidasehæmmere. Anvendelsen af ​​allopurinol i pædiatri er begrænset på grund af mulige komplikationer - hepatitis, epidermal nekrose, alopeci, leuco- og trombocytopeni, forhøjede niveauer af xanthin i blodet. Under streng kontrol er allopurinol ordineret i en dosis på 0,2-0,3 g / dag i 2-3 doser i 2-3 uger, så reduceres dosis. Varigheden af ​​det generelle kursus - op til 6 måneder. Nicotinamid er en svagere inhibitor af xanthinoxidaseaktivitet end allopurinol, men tolereres bedre; udpeget i en dosis på 0,005-0,025 g 2-3 gange om dagen i 1-2 måneder med gentagne kurser. Colchicin reducerer transporten af ​​purinbaser og deres valutakurs. Det ordineres i en dosis på 0,5-2 mg / dag i en periode på 18 måneder til flere år.

Orotinsyre, ciston, etamid, cysten, phytolysin og andre har en urikozuric effekt. Kaliumorotat tabletter ordineres i en dosis på 10 mg / kg pr. Dag i 2-3 doser i 1 måned. Benzbromaron, som anvendes 50-100 mg / dag 2-3 gange i kombination med saluretika og natriumcitrat [3, 4, 5, 8], har også en uricosurisk og urikostatisk virkning.

Som membranotrope midler anvendes ksipifon og vitamin B6.

Behandling med fosfatkrystalluri bør rettes mod forsurende urin (mineralvand: narzan, arsni, dzau-suar osv.; Stoffer: cysten, ascorbinsyre, methionin). En diæt begrænset til fødevarer, der er rige på fosfor (ost, lever, kaviar, kylling, bønner, chokolade osv.) Er ordineret. Med en udtalt udskillelse af calciumphosphat er det nødvendigt at reducere absorptionen af ​​fosfor og calcium i tarmen (for eksempel ved indgivelse af almagel). En væsentlig del af behandlingen i nærvær af triplephosphat er antibakteriel behandling og rehabilitering af kroniske infektioner i urinsystemet [5, 8].

Behandling af cystinose og cystinuri omfatter diæt, højvæskeform og lægemiddelbehandling med henblik på alkalisering af urinen og øger opløseligheden af ​​cystin [4, 5, 6, 8, 9].

Målet med diæteterapi er at forhindre overdreven indtagelse af cystinprecursoren, methionin og andre svovlholdige syrer i barnets krop. For at gøre dette er produkter, der er rige på methionin- og svovlholdige aminosyrer, såsom hytteost, fisk, æg, kød mv. Også udelukket (eller alvorligt begrænset) fra et barns kost. Methioninindtaget under sådanne kosttiltag reduceres til 0,7 g / dag. Da methionin er nødvendig for barnets voksende krop til plastikprocesser, er langvarig brug af en streng diæt umulig. Derfor er barnets kost efter 4 uger fra starten af ​​kosteterapi udvidet og nærmer sig den sædvanlige, men er kendetegnet ved streng udelukkelse af fisk, hytteost og æg.

Mængden af ​​væske, der forbruges af barnet, skal være mindst 2 liter / dag. Det er især vigtigt at tage væsken ved sengetid. Til alkalisering af urinen anvendes citratblanding, natriumbicarbonatopløsninger, blamaren, alkalisk mineralvand. Dette giver dig mulighed for at opnå en stigning i urin pH til 7,5-8,0. Carboanhydrasehæmmere (diacarb) og hypothiazid vil også bidrage til et fald i cystinkoncentration og en stigning i urin-pH.

For at øge opløseligheden af ​​cystin og forebygge krystallisation indgives penicillamin for at aktivere thiolafhængige enzymer. Penicillamin har en vis toksicitet og antimetabole virkning på pyridoxin, derfor er der i begyndelsen af ​​behandlingen ordineret lave doser af lægemidlet - 10 mg / kg / dag i 4-5 doser, så øges dosen i løbet af ugen til 30 mg / kg / dag og til cystinose - til 50 mg / kg / dag. penicillamin Behandlingen bør være under kontrol af indholdet af cystin i leukocytter og / eller tsianidnitroprussidnogo test (test for cystin i urinen, hvor koncentrationen af ​​cystin bør være op til 150-200 mg / l). Når disse indikatorer er opnået, reduceres penicillamindosen til 10-12 mg / kg / dag. Penicillaminbehandling udføres i lang tid i årevis. Da penicillamin inaktiverer pyridoxin, administreres vitamin B6 (pyridoxin) samtidigt i en dosis på 1-3 mg / kg / dag i 2-3 måneder med gentagne kurser. For at stabilisere membranerne i nyretubuli er foreskrevet A-vitamin (6.600 IE / dag) og E-vitamin (tocopherol, 1 dråbe i 1 års levetid på 5% opløsning pr. Dag) i 4-5 uger med gentagne kurser. Der er tegn på en positiv effekt af at anvende en mindre giftig modsætning, cuprenil, i en reduceret dosis i kombination med xydiphone og andre membranstabilisatorer i stedet for penicillamin [4, 5].

Antibakteriel terapi er indiceret til tilsætning af en infektion.

Når cystinose med succes anvendte nyretransplantation, som udføres inden udgangen af ​​udviklingen af ​​kronisk nyresvigt (CRF). Nyretransplantation kan betydeligt øge patienternes forventede levetid - op til 15-19 år. Imidlertid ses depositionen af ​​cystinkrystaller også i transplantationen med en overvejende læsion af interstitium og mesangium, hvilket i sidste ende fører til udvikling af interstitiel fibrose og sklerose i den transplanterede nyre og CRF.

Prognosen for sekundær nam er generelt gunstig. I de fleste tilfælde er det muligt at opnå en stabil normalisering af de tilsvarende parametre i urinen med passende dosering, diæt og lægemiddelbehandling. I mangel af behandling eller dets svigt er de mest naturlige resultater af DN ICD og TIN.

Den hyppigste komplikation af DN er udviklingen af ​​en infektion i urinsystemet, primært pyelonefritis. Blandt de 126 børn med NAM observeret i Nephrology Department of Russian Children's Clinical Hospital i 2004 blev 66 NAM kombineret med pyelonefritis. Det skal imidlertid bemærkes, at ved påvisning af DN på baggrund af pyelonefrit er det umuligt at pålideligt fastslå, at DN er primær eller sekundær for pyelonefritis. Alle tilfælde af cystinuri blev kun påvist hos patienter med pyelonefritis.

Dynamisk observation af børn med NAM udføres af en nephrolog. Med udviklingen af ​​TIN, ICD eller CKD på baggrund af DN fortsætter observationen, indtil barnet overføres til en voksenklinik. Under dannelsen af ​​infektiøse og inflammatoriske komplikationer af nyrerne observeres barnet som i sekundær pyelonefritis.

Dispensiv observation af børn med NAM (ifølge M.V. Erman, 1997; med ændringer) [8] foreslår følgende.

  • børnelæge - 1 gang om 2-3 måneder
  • nefrolog - 1 gang i 3-6 måneder
  • tandlæge - en gang om året
  • otolaryngologist - en gang om året.

Der lægges særlig vægt på den generelle tilstand, blodtryk, urinssyndrom (krystaluri, leukocyturi, erytrocyturi, proteinuri). Yderligere undersøgelsesmetoder: Urintest 1 gang i 1-2 måneder; kvantitative tests (ifølge Nechiporenko eller Addis - Kakovsky) - en gang hver 3-6 måneder; biokemisk undersøgelse af urin og AKOSM - 1 gang om 3 måneder Zimnitskys test - en gang om året Ultralyd af nyrerne, blære - 1 gang i 6-12 måneder.

De vigtigste måder at genoprette:

  • tilstand;
  • kost;
  • membran stabiliserende og antioxidant terapi;
  • rehabilitering i et lokalt sanatorium
  • behandling af mineralvand i feriestederne.

Kriterier for effektiviteten af ​​klinisk undersøgelse:

  • mangel på krystalluri
  • ingen ændringer i den biokemiske undersøgelse af urin og akosm
  • ingen ændringer med ultralyd eller deres positive dynamik;
  • ingen forværring af pyelonefritis.
litteratur
  1. Veltishchev Yu.V., Ignatova M. S. Arvelige og medfødte sygdomme hos nyrer og urinveje // Arvelig human patologi / Ed. Yu. V. Veltishcheva, N. P. Bochkova. M., 1992. T. 2. S. 3-71.
  2. Veltishchev Yu.V., Yuriev E.A Dismetaboliske nefropatier // Pædiatrisk nefrologi / Ed. M. S. Ignatova, Yu. V. Veltischeva. L.: Medicine, 1989, s. 276-292.
  3. Vozianov A.F., Maydannik V.G., Bidnyi V.G., Bagdasarova I.V. Fundamentals of childhood nefrology. Kiev: Bogen plus, 2002. s. 214-225.
  4. Ignatov M. S. Arvelig og Congenital Nephropathy // Nefrologi / Ed. I. Ye. Tareeva. M.: Medicin. S. 337-371.
  5. Malkoch A.V. Dysmetabolisk nefropati og urolithiasis // Barndoms nephrologi: En praktisk vejledning til barndomssygdomme. M.: Medpraktika, 2005. T. 6. S. 472-516.
  6. Freytag D., Khrustka K. Patofysiologi af nephrolithiasis // Nyrer og homeostase i sundhed og patologi / Ed. S. Clara: Trans. fra engelsk M., 1987, s. 390-419.
  7. Kharina E. A., Aksenova ME, længde V. V. Behandling af sporadisk og økoafhængig nefropati med oxalat-calciumkrystalluria hos børn // Nephrologi: En vejledning til farmakoterapi i pædiatrisk og pædiatrisk kirurgi. M.: Medprektika. M., 2000. s. 276-292.
  8. Erman M. V. Urolithiasis // Nephrology of childhood i diagrammer og tabeller. SPb.: Special litteratur, 1997, s. 319-340.
  9. Broyer M. Cystinosis // Paris, Elsevier. 1999; 120.
  10. Cameron J.S., Moro F., Simmonds H.A. Gigt, urinsyre og purins metabolisme i pædiatrisk nefrologi // Pediatr. Nephrol. 1993; 7: 105-118.
  11. Manz F., Kehrtc R. et al. Urinary calcium udskillelse hos børn // Pediatr. Nephrol. 1999; 13; 9: 891-893.

A.V. Malkoch, kandidat for medicinsk videnskab
V. A. Gavrilova, MD
RSMU, RDKB, Moskva