logo

Antibakteriel behandling af pyelonefritis

IG Bereznyakov, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

Pyelonefrit er blandt de sygdomme, der behandles, som læger af forskellige specialiteter deltager, primært læger og urologer. Hvis akut ukompliceret pyelonefrit er meget af klinikken for interne sygdomme, er der som regel umuligt at opnå en effektiv konservativ behandling af akut kompliceret og kronisk pyelonefrit. I sådanne tilfælde bliver antibiotikabehandling ofte en vigtig, men stadig en tilføjelse til den kirurgiske manual.

Definition af begreber

Ved "akut pyelonefritis" menes en bakteriel læsion af renal parenchyma. Dette udtryk bør ikke bruges til at referere til nogen tubulo-interstitial nefropati, medmindre infektionen er dokumenteret.

Kronisk pyelonefritis (kronisk infektiøs interstitial nefritis) er en kronisk brændvidde, ofte bilateral infektion i nyrerne, der forårsager atrofi og deformation af kopperne med markant ardannelse af parenchymen.

Ikke-kompliceret pyelonefritis henvises til i det tilfælde, hvor patienten ikke har nogen anatomiske og funktionelle ændringer i urinvejen og alvorlige samtidige sygdomme. "Kompliceret pyelonefritis" diagnosticeres hos patienter:

  • med anatomiske lidelser i urinvejen (urolithiasis, polycystisk nyresygdom, unormal udvikling og nyrernes placering, urinleders urinrør, urinrør, vesicoureteral reflux osv.);
  • med funktionelle lidelser i urinvejen (neurogen blære dysfunktion);
  • i nærvær af alvorlige samtidige sygdomme (diabetes mellitus, aids, neutropeni, kongestiv hjertesvigt, nyresvigt);
  • ved brug af instrumentale (invasive) metoder til undersøgelse og behandling (blærekateterisering, dilatation af urinrøret, cystoskopi, nyrekateterisering, transurethral urethrotomi);
  • med mekaniske skader (skader)

Forekomsten af ​​sygdommen hos mænd og ældre og senile alder (både mænd og kvinder) gør det også muligt at betragte det som kompliceret [1, 2].

Etiologi og patogenese

Hyppigheden af ​​udskillelse af forskellige patogener af urinvejsinfektioner, herunder pyelonefritis, afhænger primært af hvor sygdommen er opstået ?? i hospitalet eller samfundsmiljøet (tabel 1) [3]. Karakteren af ​​den patologiske proces (akut eller kronisk sygdom) og separationsprofilen (tab. 2) er ligeledes relevant [4-6].

Hyppigheden af ​​udledning af forskellige patogener af urinvejsinfektioner

Årsagsmidler til urinvejsinfektioner, herunder pyelonefritis

Bemærk:
* - hovedsagelig i den første del med en tre-stablet prøve; ** - i de første og midterste portioner med en tre-koppetest; CFU-kolonidannende enheder.

Antibakteriel terapi

Valget af antibiotika til behandling af pyelonefritis bestemmes ved at tage højde for spektret af deres antibakterielle aktivitet og niveauet af følsomhed hos centrale patogener for dem. Sammenligningsegenskaber ved aktiviteten af ​​de vigtigste antibiotika, som anvendes til behandling af urinvejsinfektioner, er vist i tabel. 4 [8]. På ambulant basis, i mangel af kvalme og opkastning hos en patient, bør der gives fortrinsret til orale lægemidler. Fra opført i fanebladet. 4 orale former for antibiotika har aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin), herunder hæmmere beskyttet (amoxicillin / clavulanat), 2. generations cefalosporiner (cefuroximaxetil, cefaclor), co-trimoxazol (en kombinationskomposition, der består af trimetroma og tastaturets krop, tastaturets krop og tastaturets krop, tastaturet, legemet og legemets krop. ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin).

Antibiotisk aktivitet mod store patogener af pyelonefritis

Bemærkninger:
ACC ?? amoxicillin / clavulansyre; AMSU ?? ampicillin / sulbactam; CA ?? cephalosporiner (II generation: cefuroxim, cefaclor; III generation? cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazone, ceftazidim; IV generation ?? cefepim); +: normalt klinisk effektiv +/-: klinisk effekt er utilstrækkelig; 0: klinisk ineffektiv; N / A ?? ingen oplysninger S ?? synergi med ampicillin; * ?? imipenem, men ikke meropenem; ** ?? co-trimoxazolaktivitet har ingen klinisk betydning; *** ?? kun ceftazidim, cefoperazon og cefepim er aktive; **** ?? aktivt ciprofloxacin og levofloxacin.

Hidtil er der i vores land ingen pålidelige data om følsomheden af ​​pyelonephritis hovedårsagsmidler til antibiotika. I retfærdighed skal det bemærkes, at lignende data ikke er tilgængelige i mange andre europæiske lande eller er repræsenteret af et lille antal beskeder. Nogle oplysninger om tilstanden af ​​antibiotikaresistens af E. coli ?? den vigtigste årsagsmand til urinvejsinfektioner ?? kan findes i bordet. 5 [9, 10]. Som det fremgår af de fremlagte resultater, findes der i E.C. i forskellige lande i Europa et højt niveau af resistens mod aminopenicilliner, hvilket gør det muligt at konkludere, at ampicillin og amoxicillin ikke er egnede til empirisk behandling af pyelonefritis. Der bør ydes ekstrem forsigtighed til den empiriske betegnelse for co-trimoxazol. Erfaringerne hidtil indikerer, at den empiriske recept af ethvert antibakterielt middel til behandling af samfundsmæssigt opnåede infektioner i regioner, hvor niveauet af resistens hos de vigtigste patogener er lig med eller overstiger 15%, er forbundet med en høj risiko for klinisk svigt.

Modstanden af ​​uropatogene stammer af E. coli til antibiotika i Europa,%

Bemærk:
HP - ikke registreret * - 1998; ** - 2000; # - det første ciffer - indlagt patienter Det andet nummer er poliklinikker; cipro-ciprofloxacin; nornorfloksatsin.

I en række europæiske lande registreres et højt niveau af E. coli-resistens over for amoxicillin / clavulanat (Frankrig) og fluorquinoloner (Spanien). Det ser ud til, at de regionale særegenheder ved brugen af ​​forskellige klasser af antibiotika og individuelle lægemidler også har spillet deres rolle. For eksempel er pimemidsyre i Spanien i høj grad brugt til behandling af urinvejsinfektioner i Spanien. Det antages, at brugen af ​​denne "gamle" quinolon letter bakteriernes dannelse af resistens over for moderne fluorerede quinoloner [9].

I moderne forhold til behandling af akut pyelonefritis bør aminopenicilliner, førstegenerations cephalosporiner og nitroxolin ikke anvendes, da resistensen af ​​sygdommen hos E. coli til disse lægemidler overstiger 20%. Anvendelsen af ​​nogle andre antibakterielle midler anbefales heller ikke: tetracycliner, chloramphenicol, nitrofurantoin, ikke-fluorerede quinoloner (for eksempel nalidixinsyre). Koncentrationer af disse lægemidler i blod eller nyrevæv er normalt lavere end de mindste hæmmende koncentrationer (MIC) af sygdommens hovedårsagsmidler.

Empirisk terapi af pyelonefrit er afhængig af, hvor patienten skal behandles: i ambulant eller på hospital. Ambulant behandling er mulig hos patienter med mild akut eller forværring af kronisk pyelonefrit i mangel på kvalme og opkastning, tegn på dehydrering og forudsat at patienten overholder det foreskrevne behandlingsregime. Antimikrobielt lægemiddel bør indgives oralt i en periode på 14 dage. Når patogenet vedvarer ved behandlingens afslutning, anbefales det at forlænge behandlingsforløbet i 2 uger. Spørgsmålet om muligheden for antibiotisk behandling af forværringer af kronisk pyelonefritis er stadig diskutabel. Forøgelsen af ​​bakterieriets grad, frigivelsen af ​​diagnostisk signifikante mængder af patogenmikrober fra urinen på baggrund af relevante kliniske manifestationer (feber, kulderystelser, smerter i lænderegionen) synes at virke som et tilstrækkeligt grundlag for at ordinere antimikrobielle midler. Antibiotika i sådanne tilfælde er ordineret i en periode på 2-3 uger.

Hvis patienten behandles på ambulant basis, bør orale fluoroquinoloner gives præference [11]. Amoxicillin / clavulanat, oral cephalosporiner II generation, co-trimoxazol kan anvendes som mulige alternativer [7, 10].

Det amerikanske samfund af smitsomme sygdomme i 1999 analyserede resultaterne af randomiserede forsøg til behandling af ukompliceret akut pyelonefrit og konkluderede, at effektiviteten af ​​2 ugers antibiotikabehandlingskurser for de fleste kvinder er sammenlignelig med resultaterne af 6 ugers kurser [12]. Samtidig kan det i nogle tilfælde være nødvendigt at tage langvarig brug af antibakterielle midler. For eksempel ved behandling af foci for inflammation og abscesser med computer (eller magnetisk resonans) tomografi forlænges behandlingen til 4-6-8 uger. Samtidig kan koncentrationen af ​​C-reaktivt protein anvendes som kriterium for forlængelse af terapi [13].

I 2000 blev resultaterne af en sammenlignende undersøgelse af effektiviteten af ​​ambulant 7 dages behandling af akut ukompliceret pyelonefritis med ciprofloxacin (500 mg oralt 2 gange dagligt) og 14 dage offentliggjort. co-trimoxazol (960 mg oralt to gange dagligt) [14]. Da ca. en tredjedel af patienterne blev betragtet som alvorlige patienter (høj feber, opkastning mv.) Gav undersøgelsesprotokollen de tilstedeværende læger mulighed for at injicere den første dosis af antibiotika parenteralt. I gruppen af ​​patienter, der fik ciprofloxacin, blev dette antibiotikum administreret i en dosis på 400 mg intravenøst ​​(IV), i gruppen behandlet med co-trimoxazol, ?? 1 g ceftriaxon i.v. i mindst 60 minutter. For første gang var det muligt at vise, at en kort behandlingsforløb med fluorquinolon er overlegen i klinisk og mikrobiologisk effektivitet til en standardbehandling med co-trimoxazol. Desuden har behandling med ciprofloxacin også vist sig at være omkostningseffektiv. Når man bekræfter offentliggjorte resultater i efterfølgende kliniske studier, kan man forvente, at standarderne for behandling af akut pyelonefrit vil blive revideret.

I tilfælde af indlæggelse af patienten på hospitalet udføres trinbehandling. Er antibiotika administreret først parenteralt ?? inden for 3-5 dage (indtil normalisering af kropstemperatur). Behandlingen fortsættes derefter med et oralt antibiotikum. De valgte lægemidler er fluorquinoloner (fortrinsvis dem, der har doseringsformer til parenteral og oral anvendelse), inhibitorbeskyttede aminopenicilliner, III-IV cephalosporiner. Alle kan anvendes alene eller i kombination med aminoglycosider [7, 10, 11]. En kombination af ampicillin og aminoglycosid (amikacin, netilmicin eller gentamicin) kan være et af de billige og ret effektive alternativer.

Med nosokomiel pyelonefritis og med indlæggelse af patienten i intensivafdelingen og intensiv pleje øger risikoen for infektion med pyocyanabaciller betydeligt. Derfor er carbapenemer (imipenem, meropenem), tredje generationens antipseudomonas cephalosporiner (ceftazidim, cefoperazon), fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglycosider (amikacin) de valgmuligheder, der er til behandling af sådanne patienter. Med en påvist pseudomonas etiologi af sygdommen synes kombinationsbehandling at være mere berettiget end recepten af ​​et antibiotikum. I betragtning af den høje frekvens af bakteriæmi og vanskeligt at forudsige arten af ​​følsomhed over for antibiotika af patogener af nosokomielle infektioner, bør urin og blodkulturer udføres før og under behandlingen.

Dosis af antibiotika til behandling af pyelonefritis er vist i tabel 6.

Doser af antibakterielle midler til behandling af pyelonefrit hos voksne

De mest effektive lægemidler til behandling af pyelonefrit hos kvinder

I den retfærdige sex forekommer pyelonefritis 4-6 gange oftere end hos mænd. Sygdommen er en uspecifik smitsom betændelse, der kræver øjeblikkelig intervention. I denne artikel vil vi se på de vigtigste lægemidler til behandling af pyelonefrit hos kvinder.

Hvordan manifesteres patologi?

De vigtigste symptomer på pyelonefrit er afhængige af dens form.

Tabel 1. Tegn på sygdommens akutte form:

Kronisk patologi

Kronisk inflammatorisk proces har et glattere kursus. Symptomer kan være fraværende. Nogle kvinder har uspecifikke sløret klager.

På baggrund af hypotermi i lænderegionen vises smerte syndrom. Personen bliver hurtigt træt, føler sig dårlig.

Ordningen med narkotikabehandling

Forberedelser til behandling af pyelonefrit hos kvinder udvælges ud fra sygdommens symptomer og form. Faktorer som årsagen til sygdommen, graden af ​​nyreskade og tilstedeværelsen af ​​en purulent proces tages i betragtning.

Instruktioner for lægemiddelbehandling er som følger:

  1. Afskaffelsen af ​​den provokerende faktor.
  2. Eliminering af den infektiøse komponent.
  3. Afgiftning af kroppen.
  4. Styrkelse af immunsystemet.
  5. Relief af tilbagefald.

Akut behandling

I akut form anbefaler lægen brugen af ​​stoffer i følgende grupper:

  • antibiotika;
  • kemiske antibakterielle midler;
  • nitrofuraner;
  • antihistaminer;
  • cephalosporiner;
  • aminoglykosider;
  • tetracykliner.

Antibiotisk anvendelse

Grundlaget for lægemiddelbehandling er antibakterielle lægemidler. De anvendes i løbet af 7-14 dage. Lægemidler tages oralt, injiceres i en muskel eller ven.

Tabel 2. Anbefalede antibiotika.

Vær opmærksom! Antibiotika er kun ordineret efter at have modtaget resultaterne af bakposev følsomhed. Dette sker efter 14 dage efter undersøgelsen.

Anvendelsen af ​​kemiske antibakterielle midler

De vigtigste lægemidler i denne gruppe er præsenteret i pladen.

Tabel 3. Anbefalede kemiske antibakterielle midler:

Anvendelse af nitrofuraner

Forberedelser af denne gruppe bidrager til ødelæggelsen af ​​patogene mikroorganismer. De sænker også processen med deres reproduktion.

Ofte er en kvinde ordineret 5-kroner. Det er et antimikrobielt lægemiddel med et bredt spektrum af effekter. Dens pris er 235 rubler.

Vær opmærksom! Lægemidler i denne gruppe tages sjældent. I dag erstattes de næsten fuldstændigt af det farmakologiske marked med mindre giftige fluoroquinolonpræparater.

Et af de mest effektive lægemidler i denne gruppe er furadonin.

Brug af antihistaminlægemidler

Disse lægemidler er ordineret, hvis pyelonefrit er ledsaget af allergiske reaktioner.

Tabel 4. Anbefalede antihistaminer:

Anvendelse af cephalosporiner

Forberedelser til behandling af pyelonefrit hos kvinder, der indgår i gruppen af ​​cephalosporiner, er beregnet til at blive introduceret i muskler eller vener.

Tabel 5. De mest effektive lægemidler til pyelonefrit hos kvinder fra gruppen af ​​cefalosporiner:

Det mest effektive lægemiddel i denne gruppe er Digran.

Anvendelse af aminoglycosider

Medicin i denne gruppe anvendes til kompliceret forløb af pyelonefritis. De er god hjælp i tilfælde af, at sygdomsfremkaldende middel er Pseudomonas aeruginosa.

Narkotika absorberes dårligt i mavetarmkanalen, så de ordineres ofte parenteralt. Det mest kraftfulde og sikre stof i denne gruppe er Amikacin.

Anvendelse af tetracykliner

Disse stoffer ordineres kun mod baggrunden for individuel intolerance overfor andre grupper af antibiotika.

Tabel 6. De mest effektive tetracykliner.

Kronisk behandling

Antibakteriel terapi varer længere end med den akutte form. En kvinde forpligter sig til at tage de foreskrevne midler inden for 14 dage. Derefter erstatter lægen det med en anden medicin.

Vær opmærksom! Ofte i kronisk form er antibiotika ikke ordineret. Dette skyldes manglende evne til at opnå den ønskede koncentration af lægemidlet i urin og nyrevæv.

Den bedste metode til lægemiddelbehandling er alternativet af lægemidler og overvågning af pyelonefritis. Behandlingsregimer justeres efter behov.

Ved langvarig behandling kan din læge ordinere en pause i at tage medicin. Varigheden af ​​pause varierer fra 14 til 30 dage.

I kronisk form anbefales kvinden modtagelse:

  • diuretika;
  • multivitaminer;
  • antiinflammatoriske lægemidler.

Diuretisk brug

Hvordan behandles pyelonefrit hos kvinder? Narkotika fra gruppen af ​​diuretika er præsenteret i tabellen.

Antibakteriel behandling af akut pyelonefritis

Om artiklen

Til citering: Sinyakova LA Antibakteriel behandling af akut pyelonefrit // BC. 2003. №18. S. 1002

Pyelonefrit i sin frekvens overstiger alle nyresygdomme kombineret [1]. Ifølge nationale statistikker (mere end 100 forfattere) udvikler gennemsnitligt 1% af befolkningen på jorden årligt pyelonefrit [2].

Pyelonefrit i sin frekvens overstiger alle nyresygdomme kombineret [1]. Ifølge nationale statistikker (mere end 100 forfattere) udvikler gennemsnitligt 1% af befolkningen på jorden årligt pyelonefrit [2].

Akut pyelonefriti tegner sig for 14% af nyresygdommene, og dets purulente former udvikles hos 1/3 af patienterne [3]. I øjeblikket er urinvejsinfektioner (UTI) opdelt i ukompliceret og kompliceret [4]. Komplicerede UTI'er indbefatter sygdomme kombineret med tilstedeværelsen af ​​funktionelle eller anatomiske anomalier i den øvre eller nedre urinvej eller forekommer på baggrund af sygdomme, som reducerer kroppens modstand (Falagas M.E., 1995). UTI i de fleste lande i verden er et af de mest presserende medicinske problemer. For eksempel i USA er UTI grunden til at søge en læge 7 millioner patienter om året, hvoraf 1 million kræver indlæggelse af hospitaler. Koncernen af ​​komplicerede UTI'er er repræsenteret af ekstremt forskellige sygdomme: fra alvorlige pyelonefritis med obstruktionssymptomer og truslen mod urosepsi, til kateterrelaterede UTI'er, som kan forsvinde alene efter kateteret er fjernet [5]. Nogle forfattere til praktiske formål overholder tildelingen af ​​to former for pyelonefrit: ukompliceret og kompliceret [6,7]. Denne betingede adskillelse på ingen måde forklarer omfanget af den inflammatoriske proces i nyren, dens morfologiske form (serøs, purulent). Behovet for at isolere kompliceret og ukompliceret pyelonefrit skyldes forskelle i deres ætiologi, patogenese og følgelig forskellige tilgange til behandling. Mest afspejler de forskellige stadier og former for inflammatorisk proces i nyreklassifikation foreslået i 1974 N.A. Lopatkin (figur 1).

Fig. 1. Klassificering af pyelonefritis (N.A. Lopatkin, 1974)

På trods af optimistiske forudsigelser ændrede forekomsten af ​​pyelonefrit ikke signifikant i tiden med antibiotika og sulfonamider.

Akut pyelonefrit hos kun 17,6% af patienterne er primær, i 82,4% er den sekundær. Derfor skal diagnosalgoritmen svare på følgende spørgsmål: nyrernes funktion og tilstanden af ​​urodynamik, scenen (serøs eller purulent), form af pyelonefritis (apostematisk, carbuncle, nyrabryst eller en kombination deraf). Algoritmen for nødstudier omfatter analyse af patientens klager og anamnese, klinisk og laboratorieundersøgelse, en omfattende ultralyd med brug af Doppler-sonografi, røntgenundersøgelse [8].

Det største antal diagnostiske fejl er tilladt på et ambulant stadium på grund af lægernes somme tider uagtsomme holdning til indsamling af anamnese, undervurderingen af ​​klager og sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og manglen på forståelse for patogenesen af ​​akut pyelonefritis. Som følge heraf bliver patienterne indlagt i ikke-kerneafdelinger på grund af en fejlagtig diagnose, eller der er ordineret behandling uden for patienten for obstruktiv akut pyelonefrit, hvilket er uacceptabelt.

Forbedring af kvaliteten af ​​diagnosen akut pyelonefrit og nedsættelse af antallet af diagnostiske fejl er kun mulig, når der anvendes en integreret tilgang, der er baseret på patientklager, sygdomshistorie og kliniske og laboratoriedata. Når en diagnose er etableret, er akut pyelonefrit baseret på patientens klager over feber, smerter i lænderegionen, leukocyturi, bakteriuri. Det er nødvendigt at fjerne krænkelsen af ​​urodynamik ved hjælp af ultralyd (Doppler ultralyd) med Doppler, ekskretorisk urografi (EI). Derefter bestemme stadium af pyelonefritis, dvs. at foretage en differentiel diagnose mellem de serøse og purulente stadier af sygdommen (tabel 1).

Når der opdages purulent pyelonefritis, bestemmes sygdommens form - apostematisk, nyretarbunkel, abscess eller en kombination deraf (tabel 2).

Pyelonefritis er en bakteriel sygdom, men der er ikke noget specifikt patogen. Pyelonefrit forårsager en række mikroorganismer - bakterier, vira, svampe. Pyelonefritis etiologiske middel er oftest bakterier - gram-negative og gram-positive betingede patogener, hvoraf mange tilhører den normale humane mikroflora. De mest signifikante årsagsmidler til akut pyelonefrit er: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera faecalis [10]. I øjeblikket er der et fald i detektionshastigheden af ​​E. coli, især hos mænd, patienter med urinskatetre. Hyppigheden af ​​udskillelse af P. aeruginosa og Proteus spp. Øger. [11]. E. coli dominerer hos patienter med ukompliceret UTI, dvs. i fravær af obstruktiv uropati. Ændringen i den etiologiske struktur af årsagssygdomme til akut pyelonefrit skyldes i vid udstrækning den omfattende introduktion i klinisk praksis af endoskopiske metoder til diagnose og behandling, hvilket resulterer i bortfald af afløb i urinstofets organer, som bliver infektionsporten (tabel 3).

Pyelonefritis er en bakteriel sygdom, men der er ikke noget specifikt patogen. Pyelonefrit forårsager en række mikroorganismer - bakterier, vira, svampe. Pyelonefritis etiologiske middel er oftest bakterier - gram-negative og gram-positive betingede patogener, hvoraf mange tilhører den normale humane mikroflora. De mest signifikante årsagsmidler til akut pyelonefrit er: [10]. I øjeblikket er et fald i detektionsfrekvensen, især hos mænd, patienter med urinkatetre. Hyppigheden af ​​frigivelsen øges og [11]. råder hos patienter med ukomplicerede UTI'er, dvs. i fravær af obstruktiv uropati. Ændringen i den etiologiske struktur af årsagssygdomme til akut pyelonefrit skyldes i vid udstrækning den omfattende introduktion i klinisk praksis af endoskopiske metoder til diagnose og behandling, hvilket resulterer i bortfald af afløb i urinstofets organer, som bliver infektionsporten (tabel 3).

Når purulent pyelonefrit er en af ​​de mest alvorlige og livstruende komplikationer af UTI, er de vigtigste årsagsmidler Gram-negative opportunistiske mikroorganismer (76,9%). Hos patienter, der har gennemgået åben kirurgi på urinstofets organer eller endoskopiske diagnostiske og terapeutiske manipulationer og operationer, øges nosokomiestammenes rolle for mikroorganismer, for det første refererer det til P. aeruginosa.

Behandling af akut pyelonefrit bør være omfattende, herunder følgende aspekter: eliminering af årsagen til forstyrrelsen af ​​urodynamik, antibakteriel, afgiftning, immunkorrigerende og symptomatisk behandling. Både diagnosen og valget af behandling skal udføres hurtigst muligt. Behandling af akut pyelonefritis tager sigte på at bevare nyrerne, forebygge urosepsi og forekomsten af ​​tilbagefald af sygdommen. Undtagelsen er kateterrelaterede infektioner, som i de fleste tilfælde forsvinder efter at kateteret er fjernet [12].

I en hvilken som helst form for akut obstruktiv pyelonefrit bør urinudstrømning fra den berørte nyre genoprettes på en absolut presserende måde, og dette bør gå forud for alle andre terapeutiske foranstaltninger. Genopretning eller forbedring af nyrefunktionen i sekundær (obstruktiv) akut pyelonefrit forekommer kun, når obturation elimineres senest 24 timer efter akut pyelonefritis start. Hvis obturationen fortsætter i længere tid, fører dette til en vedvarende forstyrrelse af alle indikatorer for nyrefunktionen, er resultatet i kronisk pyelonefrit klinisk observeret [1]. Genoprettelsen af ​​normal urodynamik er hjørnestenen i behandlingen af ​​enhver urininfektion. I tilfælde, hvor årsagen til obstruktionen ikke kan elimineres med det samme, bør man ty til dræning af den øvre urinveje ved nephrostomi-dræning og i tilfælde af blæreobstruktion, at blæren drænes ved cystostomi-dræning [5]. Begge operationer foretrækkes til at udføre under ultralyd vejledning.

Resultaterne af behandling af akut pyelonefrit er afhængige af rigtigheden af ​​valget af behandlingsmetode, nyreinsrætens aktualitet og tilstrækkelig antibiotikabehandling. Siden i akut pyelonefrit ved behandlingens begyndelse er antibakteriel terapi altid empirisk, er det nødvendigt at vælge det rigtige antibiotikum eller en rationel kombination af lægemidler, dosis og indgivelsesvej. Start empirisk behandling af akut pyelonefritis bør være rettidig, dvs. så tidligt som muligt, også ifølge N.V. Beloborodova et al. [13] bør forfølge følgende mål: at være klinisk og omkostningseffektiv. I pyelonefritis påvirkes nyrens interstitiale væv primært og primært, derfor er det nødvendigt at skabe en høj koncentration af antibiotika i nyretævet. For tilstrækkelig antibiotikabehandling er det vigtigt at vælge et antibiotikum på den ene side, der virker på "problem" mikroorganismer, på den anden side akkumuleres det i nyrerne med den krævede koncentration. Derfor fejlen er betegnelsen for akutte pyelonephritis lægemidler, såsom nitrofurantoin, ikke-fluorerede quinoloner nitroksolin, tetracycliner, chloramphenicol, hvis koncentration i blodet og væv af nyre MIC-værdier generelt under de vigtigste kausale agentia for denne sygdom [14]. Det kan ikke anbefales til empiriske monoterapi aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin), cephalosporiner I generation (cephalexin, cefazolin), aminoglycosider (gentamicin), da det primære patogen resistens pyelonephritis - Escherichia coli - for disse medikamenter end 20%.

Forskellige ordninger, programmer og algoritmer til antibakteriel terapi af akut pyelonefritis anvendes (tabel 4, 5).

Meget relevant for patienter med akut pyelonefritis, især med purulent-destruktive former for sygdommen, er problemet med resistens overfor antibakterielle lægemidler. Det er umuligt at helbrede en patient med obstruktiv akut pyelonefrit, hvis det ikke er rettidigt at genoprette normal urodynamik eller skabe en tilstrækkelig strøm af urin fra nyrerne. I dette tilfælde er det langt fra altid muligt at fjerne alle de sten, på hvilke en biofilm dannes, og tilstedeværelsen af ​​dræning fører til udseendet af en "kateterassocieret" infektion. Således dannes en ond cirkel: uden dræning af urinvejen er det i de fleste tilfælde umuligt at gennemføre tilstrækkelig antibiotikabehandling, og dræningen selv ud over den positive rolle har også en negativ. Konsekvenserne af mikroorganismernes øgede modstand er en stigning i længden af ​​hospitalsindlæggelse og behandlingsomkostninger.

Overholdelse af en rationel taktik for antibiotikabehandling kan du undgå mange uønskede konsekvenser som følge af den forkerte tilgang til behandling: Spredning af antibiotikaresistente stammer af patogener, manifestationer af lægemiddeltoksicitet.

I lang tid, mens vi undersøgte og behandlede patienter med akut purulent pyelonefrit, etablerede vi sammenhængen mellem patogenet, infektionsvejen og form af akut pyelonefritis (tabel 6).

Det afslørede mønster giver dig mulighed for at vælge en rationel empirisk terapi under hensyntagen til det mest sandsynlige patogen.

Ved behandling af patienter med akut purulent pyelonefrit er det nødvendigt at anvende stoffer med et bredt spektrum af antibakteriel aktivitet, modstand, som de vigtigste årsagssygdomme i pyelonefritis er fraværende eller er ret lave. Carbapenem, III - IV generation cephalosporiner, fluorquinoloner er de valgte lægemidler til at starte empirisk behandling af akut purulent pyelonefritis.

I mangel af risikofaktorer såsom invasive urologiske interventioner, diabetes mellitus, er det muligt at udføre en kombinationsbehandling: cefalosporiner fra den første eller anden generation og aminoglycosider.

På alle stadier og former for akut pyelonefritis er kun parenteral indgift af antibiotika tilstrækkelig, idet den intravenøse indgivelsesvej bør foretrækkes. Evaluering af effektiviteten af ​​terapi ved akut pyelonefrit bør udføres efter 48-72 timer, korrektion - efter at have modtaget resultaterne af bakteriologisk forskning.

Siden resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse primært er ude af tiden ved den primære vurdering af behandlingseffektivitet (48-72 timer), er korrektion af antibiotikabehandling i fravær af effekt eller utilstrækkelig effektivitet af terapi også udført empirisk. Hvis behandling begyndte med brug af cephalosporin I generation i kombination med et aminoglycosid, erstattes det første lægemiddel med en cephalosporin II eller III generation. I fravær af virkningen af ​​anvendelsen af ​​III-generations cephalosporiner i kombination med aminoglycosider indikeres indgivelsen af ​​fluorquinoloner (ciprofloxacin) eller carbapenemer (imipenem). Efter at have modtaget data fra en mikrobiologisk undersøgelse, skift til etiotropisk terapi.

På alle stadier og former for akut pyelonefritis er kun parenteral indgift af antibiotika tilstrækkelig, idet den intravenøse indgivelsesvej bør foretrækkes. Evaluering af effektiviteten af ​​terapi ved akut pyelonefrit bør udføres efter 48-72 timer, korrektion - efter at have modtaget resultaterne af bakteriologisk forskning. Hvis der i akut serøs pyelonefritis udføres antibakteriel terapi i 10-14 dage, så er antibiotikabehandlingen i tilfælde af purulent pyelonefrit øget. Kriteriet for at beslutte at stoppe antibiotikabehandling er normalisering af det kliniske billede, blod og urintest. Hos patienter, der opereres for akut purulent pyelonefritis, fortsætter antibiotikabehandling indtil lukning af nephrostomy fistel. I fremtiden er det en ambulant udnævnelse af antibakterielle lægemidler baseret på resultaterne af antibiogrammet.

Akut pyelonefrit er en kirurgisk infektion. Ved sygdommens begyndelse er det vanskeligt at forudsige, hvordan sygdommen udvikler sig, hvor nyrens nyrebækken og parenchyma altid er involveret i processen i varierende grad. Det er muligt at udelukke en overtrædelse af urodynamik pålideligt ved at udføre egnede undersøgelser: ultralyd ved hjælp af dopplerografi, ekskretorisk urografi. Derfor ville det være forkert at diskutere spørgsmål vedrørende antibiotikabehandling, isoleret fra algoritmen til diagnosticering af akut pyelonefritis, metoder til urodynamisk genopretning.

  • Hvem skal behandle en patient med akut pyelonefrit: plejer, nephrologist, urolog?
  • Hvor skal behandlingen udføres: på en ambulant basis i en nefrologi, urologi afdeling?
  • Hvor og hvordan man skal udføre en patient med akut pyelonefrit korrekt og rettidigt for i god tid at fjerne krænkelsen af ​​urodynamikken og forhindre udviklingen af ​​purulent pyelonefrit eller bacteraemisk chok?
  • Hvordan vælger man den rigtige empiriske antibiotikabehandling og udfører sin rettidige og passende korrektion i mangel af muligheden for at udføre mikrobiologiske undersøgelser i ambulant indstilling?

Kun ved at kombinere indsatser fra klinikere, mikrobiologer og kemoterapeuter (der har skabt en relevant enhed på hvert stort tværfagligt hospital), svarer klart og utvetydigt til de foreslåede spørgsmål og sætter antibiotika og patogener i centrum af den specifikke patient (skema: Patient - patogen - antibiotikum) Vi kan forbedre resultaterne af behandling af patienter med akut pyelonefritis.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akut pyelonefrit / klinik, diagnose, behandling: Dis. Dok. honning. Videnskaber. - 1969.

2. Nyresygdomme / Redigeret af G. Majdrakov og N. Popova - Sofia: Medicin og legemlig uddannelse, 1980. - s. 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev II. Urgent urologi. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Ukomplicerede og komplicerede urinvejsinfektioner. Principer for antibiotikabehandling // brystkræft. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI. // Klinisk antimikrobiell kemoterapi.- 1999. - v.1. - N 3. - S.91-94.

6. Derevianko I.I. Moderne antibiotika kemoterapi til pyelonefritis: Diss.. Doctor. honning. Videnskaber. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nye veje til urinvejsinfektioner // Am. J. Med. - 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A). - s. 270-277

8. Sinyakova L.A. Purulent pyelonefritis (moderne diagnose og behandling): Diss.. Doctor. honning. Videnskaber. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Den rolle ultralydscanning i diagnostik og behandling af purulent pyelonefrit // Gennemgang af den III videnskabelige session RMAPO. M., 1999. - s. 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiologisk struktur og behandling af infektiøse og inflammatoriske komplikationer i urologisk praksis // Russian Society of Urology. Bestyrelsen Plenum: Materialer. - Kirov, 2000. - s. 5-29.

11. Naber K.G. Optimal styring af ukomplicerede og komplicerede urinvejsinfektioner. - adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - vol. 7. - s. 41-46.

12. Perepanova TS Kompleks behandling og forebyggelse af hospitals urinvejsinfektion: Dis.. Dok. honning. Videnskaber. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotiske Algoritmer: En Guide til Læger. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakteriel terapi af pyelonefritis // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. et al. Anbefaling til antimikrobiel terapi i urologi // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Verdens erfaring med imipenem / cilastatin og meropenem i klinisk praksis // Infektion og antimikrobiel terapi. - 1999. - V. 1. - N 2. - s. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Effekt af natriumimipenem / cilastatin patienter med kompliceret urinvård. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

Statens Antibiotiske Forskningscenter, Moskva

Familielæge

Behandling af kronisk pyelonefritis (meget detaljeret og forståelig artikel, mange gode anbefalinger)

Behandling af kronisk pyelonefritis

Kronisk pyelonefritis er en kronisk uspecifik infektiøs inflammatorisk proces med overvejende og indledende skader på det interstitielle væv, nyreskotssystemet og nyretubuli med efterfølgende involvering af glomeruli og nyreskibe.

1. Mode

Patientens regime bestemmes af sygdomsfasen, sygdomsfasen (eksacerbation eller remission), kliniske egenskaber, tilstedeværelse eller fravær af forgiftning, komplikationer af kronisk pyelonefrit, graden af ​​CRF.

Indikationer for indlæggelse af patienten er:

  • alvorlig forværring af sygdommen
  • udvikling af vanskeligt at korrigere arteriel hypertension
  • progression af CRF;
  • krænkelse af urodynamik, der kræver genoprettelse af urinpassagen
  • afklaring af nyrernes funktionelle tilstand
  • o udvikling af en ekspertløsning

I en hvilken som helst fase af sygdommen skal patienterne ikke udsættes for afkøling, men også betydelige fysiske belastninger er udelukket.
Med et latent forløb af kronisk pyelonefrit med normalt blodtryksniveau eller mild hypertension samt bevaret nyrefunktion kræves der ikke begrænsninger på mode.
Med forværringer af sygdommen er regimet begrænset, og patienter med høj aktivitet og feber får sengestole. Tilladt at besøge spisestuen og toilet. Hos patienter med høj arteriel hypertension, nyreinsufficiens anbefales det at begrænse motoraktiviteten.
Med eliminering af eksacerbation, forsvinden af ​​symptomer på forgiftning, normalisering af blodtryk, reduktion eller forsvinden af ​​symptomer på kronisk nyresygdom, udvides patientens regime.
Hele behandlingsperioden for forværring af kronisk pyelonefritis til fuld udvidelse af regimet tager ca. 4-6 uger (S. I. Ryabov, 1982).


2. Medicinsk ernæring

Kosten hos patienter med kronisk pyelonefrit uden arteriel hypertension, ødem og kronisk nyresvigt er lidt anderledes end den sædvanlige kost, dvs. anbefalet mad med et højt indhold af proteiner, fedtstoffer, kulhydrater, vitaminer. En mælk-vegetabilsk kost opfylder disse krav; kød og kogt fisk er også tilladt. I den daglige ration er det nødvendigt at inkludere retter fra grøntsager (kartofler, gulerødder, kål, rødbeder) og frugter rig på kalium og vitaminer C, P, gruppe B (æbler, blommer, abrikoser, rosiner, figner osv.), Mælk, mejeriprodukter hytteost, ost, kefir, creme fraiche, yoghurt, fløde), æg (kogt blødkogt, røræg). Den daglige energiværdi af kosten er 2000-2500 kcal. Under hele sygdomsperioden er indtaget af krydrede fødevarer og krydderier begrænset.

I mangel af kontraindikationer til patienten anbefales det at forbruge op til 2-3 liter væske om dagen i form af mineralvand, berigede drikkevarer, juice, frugtdrikke, compotes, gelé. Tranebærsaft eller frugtdrik er særlig nyttig, da den har en antiseptisk virkning på nyrerne og urinvejen.

Tvungen diurese bidrager til lindring af den inflammatoriske proces. Væskebegrænsning er kun nødvendig, når sygdommens eksacerbation ledsages af en krænkelse af urinudstrømning eller arteriel hypertension.

I perioden med forværring af kronisk pyelonefritis er brugen af ​​bordssalt begrænset til 5-8 g pr. Dag, og i tilfælde af krænkelse af urinudstrømning og arteriel hypertension - op til 4 g pr. Dag. Udenfor forværringen med normalt blodtryk tillades en praktisk talt optimal mængde salt - 12-15 g pr. Dag.

I alle former og på ethvert stadium af kronisk pyelonefrit anbefales det at medtage i vandet vandmeloner, meloner og græskar, der er vanddrivende og hjælper med at rense urinvejen fra bakterier, slim, små sten.

Med udviklingen af ​​CRF reduceres mængden af ​​protein i kosten, med hyperazotæmi er der lavet en lavprotein diæt med kaliumholdige produkter med hyperkalæmi (se "Behandling af kronisk nyresvigt").

Ved kronisk pyelonefrit er det tilrådeligt at ordinere i 2-3 dage primært forsurende mad (brød, melprodukter, kød, æg) og derefter i 2-3 dage alkaliserende kost (grøntsager, frugt, mælk). Dette ændrer pH i urin, interstitial nyre og skaber ugunstige betingelser for mikroorganismer.


3. Etiologisk behandling

Etiologisk behandling omfatter eliminering af årsagerne, der forårsagede krænkelse af passage af urin eller renal blodcirkulation, især venøs såvel som antiinfektiv terapi.

Genopretning af urinudstrømning opnås ved anvendelse af kirurgiske indgreb (fjernelse af prostata hos adenom, nyrer og urinveje, nephropexy til nefroptose, urinrørets plastik eller bækken-ureter-segmentet osv.), Dvs. Genopretning af urinpassagen er nødvendig for såkaldt sekundær pyelonefritis. Uden passage af urinen genoprettes i tilstrækkelig grad, giver brugen af ​​antiinfektiv terapi ikke vedvarende og langvarig remission af sygdommen.

Anti-infektiv terapi til kronisk pyelonefrit er den vigtigste begivenhed for både den sekundære og den primære variant af sygdommen (ikke forbundet med forringet udstrømning af urin gennem urinvejene). Valget af lægemidler er lavet under hensyntagen til typen af ​​patogen og dets følsomhed overfor antibiotika, effektiviteten af ​​tidligere behandlingsforløb, nephrotoxicitet af lægemidler, tilstanden af ​​nyrerne, CRF's sværhedsgrad, virkningen af ​​urinreaktion på lægemidlets aktivitet.

Kronisk pyelonefritis skyldes den mest forskelligartede flora. Det hyppigste årsagsmiddel er E. coli. Desuden kan sygdommen forårsages af enterokokker, vulgært Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, mindre ofte - ved svampe, vira.

Ofte er kronisk pyelonefrit forårsaget af mikrobielle foreninger. I nogle tilfælde er sygdommen forårsaget af L-former af bakterier, dvs. transformerede mikroorganismer med cellevægttab. L-form er den adaptive form af mikroorganismer som reaktion på kemoterapeutiske midler. Shellless L-former er utilgængelige for de mest almindeligt anvendte antibakterielle midler, men bevarer alle toksisk-allergiske egenskaber og er i stand til at understøtte den inflammatoriske proces (ingen bakterier påvises ved konventionelle metoder).

Til behandling af kronisk pyelonefritis anvendes forskellige antiinfektionsmidler - uroantiseptika.

De vigtigste årsagssygdomme i pyelonefritis er følsomme for følgende uroantiseptika.
E. coli: Levomycetin, ampicillin, cephalosporiner, carbenicillin, gentamicin, tetracycliner, nalidixinsyre, nitrofuranforbindelser, sulfonamider, phosphacin, nolitsin, palin er meget effektive.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin er meget effektive; tetracycliner, cephalosporiner, nitrofuraner, nalidixinsyre er moderat effektive.
Proteus: ampicillin, gentamicin, carbenicillin, nolitsin, palin er meget effektive; Levomycetin, cephalosporiner, nalidixinsyre, nitrofuraner, sulfonamider er moderat effektive.
Pseudomonas aeruginosa: stærkt effektiv gentamicin, carbenicillin.
Enterococcus: Ampicillin er meget effektiv; Carbenicillin, gentamicin, tetracycliner, nitrofuraner er moderat effektive.
Staphylococcus aureus (ikke dannende penicillinase): stærkt effektiv penicillin, ampicillin, cephalosporiner, gentamicin; Carbenicillin, nitrofuraner, sulfonamider er moderat effektive.
Staphylococcus aureus (dannelse af penicillinase): oxacillin, methicillin, cephalosporiner, gentamicin er meget effektive; tetracycliner og nitrofuraner er moderat effektive.
Streptococcus: stærkt effektiv penicillin, carbenicillin, cephalosporiner; ampicillin, tetracycliner, gentamicin, sulfonamider, nitrofuraner er moderat effektive.
Mycoplasma infektion: tetracycliner, erythromycin er meget effektive.

Aktiv behandling med uro-antiseptika skal begynde fra de første dage af eksacerbation og fortsætte, indtil alle symptomer på den inflammatoriske proces elimineres. Derefter er det nødvendigt at ordinere behandling mod tilbagefald.

Grundlæggende regler for ordination af antibiotikabehandling:
1. Overensstemmelse med antibakterielle midler og følsomhed over for urinmikroflora.
2. Doseringen af ​​lægemidlet bør laves under hensyntagen til tilstanden af ​​nyrefunktion, graden af ​​CRF.
3. Der bør tages højde for nefrotoksicitet af antibiotika og andre antiseptiske midler, og den mindst nefrotoksiske bør ordineres.
4. I mangel af en terapeutisk virkning inden for 2-3 dage fra behandlingens begyndelse skal lægemidlet ændres.
5. Med en høj grad af aktivitet i den inflammatoriske proces, alvorlig forgiftning, sygdoms alvorlige sygdom, monoterapiens ineffektive virkning, er det nødvendigt at kombinere uro-antiseptiske lægemidler.
6. Det er nødvendigt at stræbe efter at opnå reaktionen af ​​urin, den mest gunstige for virkningen af ​​antibakterielle midler.

Følgende antibakterielle midler anvendes til behandling af kronisk pyelonefritis: antibiotika (tabel 1), sulfa-stoffer, nitrofuranforbindelser, fluorquinoloner, nitroxolin, nevigramon, gramurin, palin.

3.1. antibiotika


3.1.1. Penicillin-lægemidler
Hvis kronisk pyelonefritis etiologi ikke er kendt (patogenet er ikke identificeret), er det bedre at vælge penicilliner med et udvidet aktivitetsspektrum (ampicillin, amoxicillin) fra penicillingruppens lægemidler. Disse lægemidler påvirker aktivt gram-negativ flora, de fleste gram-positive mikroorganismer, men de er ikke følsomme for stafylokokker, der producerer penicillinase. I dette tilfælde skal de kombineres med oxacillin (ampioks) eller anvende høj ampicillin kombination med inhibitorer af beta-lactamase (penicillinaser) unazin (sulbactam + ampicillin) eller Augmentin (amoxicillin + clavulanat). Carbenicillin og azclocillin har en udpræget anti-pest-aktivitet.

3.1.2. Narkotika gruppe cephalosporiner
Cephalosporiner er meget aktive, har en kraftig bakteriedræbende virkning, har et bredt antimikrobielt spektrum (de påvirker aktivt gram-positiv og gram-negativ flora), men de har ringe eller ingen effekt på enterokokker. Kun ceftazidim (fortum) og cefoperazon (cefobid) har en aktiv virkning på pseudomonas aeruginosa fra cephalosporiner.

3.1.3. præparater carbapenemer
Carbapenem har et bredt spektrum af virkninger (gram-positiv og gram-negativ flora, herunder Pseudomonas aeruginosa og stafylokokker, der producerer penicillinase-beta-lactamase).
Ved behandling af pyelonefrit fra lægemidlet i denne gruppe anvendes imipineum, men nødvendigvis i kombination med cilastatin, da cilastatin er en hæmmer af dehydropeptidase og hæmmer renal inaktivering af imipinem.
Imipineum er en antibiotisk reserve og er indiceret for alvorlige infektioner forårsaget af flere resistente stammer af mikroorganismer såvel som for blandede infektioner.

3.1.5. Aminoglycosidpræparater
Aminoglycosider har en kraftig og hurtigere bakteriedræbende virkning end beta-lactam-antibiotika, har et bredt antimikrobielt spektrum (gram-positiv, gram-negativ flora, blåpus bacillus). Man bør huske på den mulige nefrotoksiske virkning af aminoglycosider.

3.1.6. Lincosamin præparater
Linkozaminy (lincomycin, clindamycin) har bakteriostatisk virkning, har en forholdsvis snæver virkningsspektrum (grampositive kokker - streptokokker, stafylokokker, herunder fremstilling penicillinase; asporogene anaerober). Lincosaminer er ikke aktive mod enterokokker og gram-negativ flora. Modstanden af ​​mikroflora, især stafylokokker, udvikler sig hurtigt mod lincosaminer. I alvorlig kronisk pyelonefrit bør lincosaminer kombineres med aminoglycosider (gentamicin) eller med andre antibiotika, der virker på gram-negative bakterier.

3.1.7. chloramphenicol
Levomycetin - bakteriostatisk antibiotikum, aktiv mod gram-positive, gram-negative, aerobe, anaerobe bakterier, mycoplasma, chlamydia. Pseudomonas aeruginosa er resistent over for chloramphenicol.

3.1.8. fosfomycin
Fosfomycin - et bakteriedræbende antibiotikum med et bredt spektrum af virkninger (virker på gram-positive og gram-negative mikroorganismer, er også effektiv mod patogener modstandsdygtige over for andre antibiotika). Lægemidlet udskilles uændret i urinen, derfor er det meget effektivt i pyelonefritis og betragtes endog som et reserve lægemiddel til denne sygdom.

3.1.9. Behandling af urinreaktionen
Ved udnævnelsen af ​​antibiotika til pyelonefrit bør overveje urinreaktionen.
Med en sur urinreaktion forbedres effekten af ​​følgende antibiotika:
- penicillin og dets halvsyntetiske lægemidler;
- tetracykliner;
- novobiocin.
Når alkalisk urin øger effekten af ​​følgende antibiotika:
- erythromycin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglycosider.
Lægemidler, hvis virkning ikke afhænger af reaktionsmediet:
- chloramphenicol;
- ristomycin;
- vancomycin.

3.2. sulfonamider

Sulfonamider til behandling af patienter med kronisk pyelonefritis anvendes hyppigere end antibiotika. De har bakteriostatiske egenskaber, virker på gram-positive og gram-negative cocci, gram-negative "sticks" (E. coli), chlamydia. Imidlertid er enterokokker, pyocyanastik, anaerober ikke følsomme for sulfonamider. Effekten af ​​sulfonamider øges med alkalisk urin.

Urosulfan - administreres 1 g 4-6 gange om dagen, mens der i urinen opstår en høj koncentration af lægemidlet.

Kombinerede formuleringer af sulfonamider med trimethoprim - kendetegnet synergisme baktericid virkning og et bredt spektrum af aktivitet (grampositive - streptokokker, stafylokokker, herunder penitsillinazoprodutsiruyuschie; flora Gram - bakterier, klamydia, mycoplasma). Narkotika virker ikke på pseudomonas bacillus og anaerober.
Bactrim (Biseptol) - en kombination af 5 dele sulfamethoxazol og 1 del trimetoprim. Det indgives oralt i tabletter på 0,48 g ved 5-6 mg / kg pr. Dag (i 2 doser); intravenøst ​​i ampuller på 5 ml (0,4 g sulfamethoxazol og 0,08 g trimetoprim) i en isotonisk opløsning af natriumchlorid 2 gange dagligt.
Groseptol (0,4 g sulfamerazol og 0,08 g trimetoprim i 1 tablet) indgives oralt 2 gange dagligt i en gennemsnitlig dosis på 5-6 mg / kg pr. Dag.
Lidaprim er et kombineret præparat indeholdende sulfametrol og trimetoprim.

Disse sulfonamider opløses godt i urinen, falder næsten ikke ud i form af krystaller i urinvejen, men det er stadig tilrådeligt at drikke hver dosis af lægemidlet med sodavand. I løbet af behandlingen er det også nødvendigt at kontrollere antallet af leukocytter i blodet, da udvikling af leukopeni er mulig.

3.3. quinoloner

Quinoloner er baseret på 4-quinolon og klassificeres i to generationer:
Jeg generation:
- nalidixinsyre (nevigramon);
- oxolinsyre (gramurin);
- pipemidovsyre (palin).
II generation (fluorquinoloner):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abaktal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. Jeg generation quinolones
Nalidixinsyre (Nevigramon, Negram) - Lægemidlet er effektivt til urinvejsinfektioner forårsaget af gramnegative bakterier undtagen Pseudomonas aeruginosa. Det er ineffektivt mod gram-positive bakterier (staphylococcus, streptococcus) og anaerober. Det virker bakteriostatisk og bakteriedræbende. Når du tager lægemidlet inde, skabes en høj koncentration i urinen.
Med alkalisk urin øges den antimikrobielle virkning af nalidixinsyre.
Fås i kapsler og tabletter på 0,5 g. Det indgives oralt i 1-2 tabletter 4 gange om dagen i mindst 7 dage. Ved langvarig behandling skal du bruge 0,5 g 4 gange om dagen.
Mulige bivirkninger af lægemidlet: kvalme, opkastning, hovedpine, svimmelhed, allergiske reaktioner (dermatitis, feber, eosinofili), øget hudfølsomhed over for sollys (fotodermatose).
Kontraindikationer for brugen af ​​Nevigrammon: Unormal leverfunktion, Nyresvigt.
Nalidixinsyre bør ikke gives samtidig med nitrofuraner, da dette reducerer den antibakterielle virkning.

Oxolinsyre (gramurin) - på det antimikrobielle spektrum af gramurin er tæt på nalidixinsyre, det er effektivt mod gram-negative bakterier (E. coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Tilgængelig i tabletter på 0,25 g. Tildelt til 2 tabletter 3 gange dag efter måltid i mindst 7-10 dage (op til 2-4 uger).
Bivirkninger er de samme som ved behandling af Nevigrammon.

Pipemidovsyre (palin) - er effektiv mod gram-negativ flora såvel som pseudomonas, stafylokokker.
Tilgængelig i kapsler på 0,2 g og tabletter på 0,4 g. Udpeget af 0,4 g 2 gange om dagen i 10 eller flere dage.
Tolerancen af ​​lægemidlet er god, nogle gange kvalme, allergiske hudreaktioner.

3.3.2. II-generationskinoloner (fluorquinoloner)
Fluoroquinoloner er en ny klasse af syntetiske bredspektret antibakterielle midler. Fluoroquinoloner har et bredt spektrum af virkning, er de aktive mod gram-negative planter (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), grampositive bakterier (Staphylococcus, Streptococcus), Legionella, mycoplasmaer. Imidlertid er enterokokker, klamydia og de fleste anaerober ufølsomme for dem. Fluoroquinoloner trænger godt ind i forskellige organer og væv: lunger, nyrer, knogler, prostata, har en lang halveringstid, så de kan bruges 1-2 gange om dagen.
Bivirkninger (allergiske reaktioner, dyspeptiske lidelser, dysbiose, agitation) er ret sjældne.

Ciprofloxacin (Cyprobay) er "guldstandarden" blandt fluorquinoloner, da den er overlegen i antimikrobiell styrke til mange antibiotika.
Fås i tabletter på 0,25 og 0,5 g og i hætteglas med en infusionsopløsning indeholdende 0,2 g cyprobial. Udnævnt inden for, uanset fødeindtag på 0,25-0,5 g, 2 gange dagligt, med en meget alvorlig forværring af pyelonefritis indgives stoffet intravenøst, 0,2 g 2 gange dagligt, og derefter fortsættes oral administration.

Ofloxacin (Tarvid) - fås i tabletter på 0,1 og 0,2 g og i hætteglas til intravenøs administration af 0,2 g.
Ofloxacin ordineres oftest 0,2 g 2 gange om dagen oralt. Ved meget alvorlige infektioner indgives lægemidlet intravenøst ​​først i en dosis på 0,2 g 2 gange om dagen og overføres derefter til oral administration.

Pefloxacin (abaktal) - tilgængelig i tabletter på 0,4 g og 5 ml ampuller indeholdende 400 mg abaktal. Tilordnet indenfor 0,2 g 2 gange om dagen under måltiderne, i tilfælde af alvorlig tilstand, introduceres 400 mg intravenøst ​​i 250 ml 5% glucoseopløsning (abactalen kan ikke opløses i saltopløsninger) om morgenen og aftenen og overføres derefter til indtagelse.

Norfloxacin (Nolitsin) fremstilles i tabletter på 0,4 g, indgivet oralt ved 0,2-0,4 g 2 gange dagligt til akutte urinvejsinfektioner i 7-10 dage til kroniske og tilbagevendende infektioner - op til 3 måneder.

Lomefloxacin (maksakvin) - kommer i tabletter på 0,4 g, indgivet oralt 400 mg 1 gang om dagen i 7-10 dage, i svære tilfælde kan du bruge længere (op til 2-3 måneder).

Enoxacin (Penetrex) - tilgængelig i tabletter på 0,2 og 0,4 g, indgivet oralt ved 0,2-0,4 g, 2 gange dagligt, kan ikke kombineres med NSAID'er (anfald kan forekomme).

På grund af det faktum, at fluoroquinoloner har en udtalt virkning på patogener af urininfektioner, betragtes de som det middel til valg i behandlingen af ​​kronisk pyelonefritis. I ukomplicerede urinvejsinfektioner vurderet tilstrækkelig tre-dages behandlingsforløb med fluorquinoloner, i komplicerede urinvejsinfektioner behandling fortsættes i 7-10 dage, i kroniske infektioner i urinvejene og måske mere langvarig brug (3-4 uger).

Det er blevet konstateret, at fluoroquinoloner kan kombineres med bakteriedræbende antibiotika - antisexagøse penicilliner (carbenicillin, azlocillin), ceftazidim og imipenem. Disse kombinationer er foreskrevet for udseendet af bakteriestammer, der er resistente over for monoterapi med fluorquinoloner.
Det bør understreges den lave aktivitet af fluorquinoloner i forhold til pneumokokker og anaerober.

3.4. Nitrofuranforbindelser

Nitrofuranforbindelser har et bredt spektrum af aktiviteter (gram-positive kokoster - streptokokker, stafylokokker, gram-negative baciller - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Ufølsom over for nitrofuranforbindelser anaerober, pseudomonas.
Under behandling kan nitrofuranforbindelser have uønskede bivirkninger: dyspeptiske lidelser;
hepatotoksicitet; neurotoksicitet (skade på det centrale og perifere nervesystem), især ved nyresvigt og langvarig behandling (mere end 1,5 måneder).
Kontraindikationer til udnævnelse af nitrofuranforbindelser: alvorlig leversygdom, nyresvigt, sygdomme i nervesystemet.
Følgende nitrofuranforbindelser anvendes oftest til behandling af kronisk pyelonefritis.

Furadonin - tilgængelig i tabletter på 0,1 g; det absorberes godt i mave-tarmkanalen, det skaber lave koncentrationer i blodet og høje koncentrationer i urinen. Udnævnt inden for 0,1-0,15 g 3-4 gange om dagen under eller efter måltider. Varigheden af ​​behandlingsforløbet er 5-8 dage, i mangel af effekt i denne periode er det upraktisk at fortsætte behandlingen. Virkningen af ​​furadonin øges med sur urin og svækkes, når urin pH er> 8.
Lægemidlet anbefales til kronisk pyelonefritis, men er upraktisk for akut pyelonefritis, da det ikke skaber en høj koncentration i nyrevæv.

Furagin - i sammenligning med furadonin absorberes det bedre i mave-tarmkanalen, det tolereres bedre, men dets koncentration i urinen er lavere. Fås i tabletter og kapsler på 0,05 g og i form af pulver i dåser på 100 g
Den påføres internt på 0,15-0,2 g 3 gange om dagen. Behandlingens varighed er 7-10 dage. Gentag om nødvendigt behandlingen efter 10-15 dage.
I tilfælde af alvorlig forværring af kronisk pyelonefritis kan opløseligt furagin eller solafur injiceres intravenøst ​​(300-500 ml 0,1% opløsning pr. Dag).

Nitrofuranforbindelser kombineres godt med antibiotika-aminoglycosider, cefalosporiner, men ikke kombineret med penicilliner og chloramphenicol.

3.5. Quinoliner (8-hydroxyquinolinderivater)

Nitroxolin (5-NOK) - tilgængelig i tabletter på 0,05 g. Det har et bredt spektrum af antibakterielle virkninger, dvs. påvirker gram-negativ og gram-positiv flora, der hurtigt absorberes i mave-tarmkanalen, udskilles uændret af nyrerne og skaber en høj koncentration i urinen.
Inddelt på indersiden af ​​2 tabletter 4 gange om dagen i mindst 2-3 uger. I resistente tilfælde ordineres 3-4 tabletter 4 gange om dagen. Efter behov kan du ansøge om lang tid kurser på 2 uger om måneden.
Toksiciteten af ​​lægemidlet er ubetydeligt, bivirkninger er mulige; mave-tarmlidelser, hududslæt. Ved behandling af 5-NOC bliver urin safran gul.


Ved behandling af patienter med kronisk pyelonefrit bør der tages hensyn til nefrotoksicitet af lægemidler, og der bør gives fortrinsret til de mindst nefrotoksiske penicilliner og semisyntetiske penicilliner, carbenicillin, cephalosporiner, chloramphenicol, erythromycin. Den mest nefrotoksiske aminoglycosidgruppe.

Hvis det er umuligt at bestemme årsagsmedicinen til kronisk pyelonefrit eller før modtagelse af antibiogramdataene, er det nødvendigt at ordinere antibakterielle lægemidler med et bredt spektrum af virkninger: ampioks, carbenicillin, cephalosporiner, quinoloner nitroxolin.

Med udviklingen af ​​CRF reduceres doserne af uroanteptika, og intervallerne stiger (se "Behandling af kronisk nyresvigt"). Aminoglycosider er ikke foreskrevet for CRF, nitrofuranforbindelser, og nalidixinsyre kan kun foreskrives for CRF i latente og kompenserede stadier.

Under hensyntagen til behovet for dosisjustering ved kronisk nyresvigt kan fire grupper af antibakterielle midler skelnes mellem:

  • antibiotika, hvis anvendelse er muligt i sædvanlige doser: dicloxacillin, erythromycin, chloramphenicol, oleandomycin;
  • antibiotika, hvis dosis reduceres med 30% med en stigning i urinstofindholdet i blodet med mere end 2,5 gange i forhold til normen: penicillin, ampicillin, oxacillin, methicillin; disse lægemidler er ikke nefrotoksiske, men med CRF ophobes og producerer bivirkninger;
  • antibakterielle lægemidler, hvis anvendelse ved kronisk nyresvigt kræver obligatorisk dosisjustering og administrationsintervaller: gentamicin, carbenicillin, streptomycin, kanamycin, biseptol;
  • antibakterielle midler, hvis anvendelse ikke anbefales til svær CKD: tetracycliner (undtagen doxycyclin), nitrofuraner, nevigramon.

Behandling med antibakterielle midler i kronisk pyelonefritis udføres systematisk og i lang tid. Det første kursus af antibakteriel behandling er 6-8 uger, i løbet af denne tid er det nødvendigt at opnå undertrykkelse af det smitsomme middel i nyrerne. Som regel er det i denne periode muligt at opnå eliminering af kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces. I svære tilfælde af den inflammatoriske proces anvendes forskellige kombinationer af antibakterielle midler. En effektiv kombination af penicillin og dets halvsyntetiske lægemidler. Nalidixinsyrepræparater kan kombineres med antibiotika (carbenicillin, aminoglycosider, cephalosporiner). Antibiotika kombinerer 5-kroner. Perfekt kombineret og gensidigt forbedre virkningen af ​​bakteriedræbende antibiotika (penicilliner og cephalosporiner, penicilliner og aminoglycosider).

Efter at patienten har nået remissionstrinnet, bør antibakteriel behandling fortsættes i intermitterende kurser. Gentagne kurser af antibiotikabehandling hos patienter med kronisk pyelonefrit bør ordineres 3-5 dage før forventet udseende af tegn på forværring af sygdommen, således at remissionfasen fortsætter i lang tid. Gentagne kurser med antibakteriel behandling udføres i 8-10 dage med lægemidler, hvor følsomheden af ​​sygdomsfremkaldende middel tidligere er identificeret, da der ikke er bakterieri i den latente fase af inflammation og under remission.

Metoder til anti-relapsing kurser i kronisk pyelonefritis er beskrevet nedenfor.

A. Ya. Pytel anbefaler behandling af kronisk pyelonefrit i to faser. I den første periode udføres behandlingen kontinuerligt med udskiftning af det antibakterielle lægemiddel med en anden hver 7-10 dage, indtil den vedvarende forsvinden af ​​leukocyturi og bakteriuri forekommer (i mindst 2 måneder). Derefter udføres intermitterende behandling med antibakterielle lægemidler i 15 dage med intervaller på 15-20 dage i 4-5 måneder. Ved vedvarende langvarig remission (efter 3-6 måneders behandling) kan du ikke ordinere antibakterielle midler. Derefter udføres anti-tilbagefaldsbehandling - sekventiel (3-4 gange om året) kursusanvendelse af antibakterielle midler, antiseptika, medicinske planter.


4. Brug af NSAID'er

I de senere år er muligheden for at anvende NSAID'er for kronisk pyelonefrit blevet diskuteret. Disse lægemidler har en antiinflammatorisk virkning på grund af et fald i energiforsyningen af ​​inflammationsstedet, reducerer kapillærpermeabilitet, stabiliserer lysosomemembranerne, forårsager en mild immunosuppressiv virkning, antipyretisk og analgetisk virkning.
Desuden er brugen af ​​NSAID'er rettet mod at reducere de reaktive virkninger forårsaget af den infektiøse proces, forebyggelse af proliferation, ødelæggelsen af ​​fibrøse barrierer, således at antibakterielle lægemidler når det inflammatoriske fokus. Det er imidlertid blevet fastslået, at langvarig brug af indomethacin kan forårsage nekrose af nyrepapillerne og svækkelse af nyrehemodynamikken (Yu. A. Pytel).
Af NSAID'erne er Voltaren (diclofenac-natrium), som har en stærk antiinflammatorisk virkning og den mindst toksiske, mest hensigtsmæssig. Voltaren ordineres 0,25 g 3-4 gange dag efter måltid i 3-4 uger.


5. Forbedring af renal blodgennemstrømning

Forringet renal blodgennemstrømning har en vigtig rolle i patogenesen af ​​kronisk pyelonefritis. Det er blevet konstateret, at der med denne sygdom opstår en ujævn fordeling af renalblodstrømmen, hvilket udtrykkes i hypotese af cortex og phlebostase i medullærstofet (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). I den henseende er det i den komplekse behandling af kronisk pyelonefritis nødvendigt at anvende lægemidler, der korrigerer kredsløbssygdomme i nyrerne. Til dette formål anvendes følgende midler.

Trental (pentoxifyllin) - forøger elasticiteten af ​​erythrocytter, reducerer blodpladeaggregering, øger glomerulær filtrering, har en svag diuretisk effekt, øger oxygenforsyningen til det område, der er ramt af iskæmisk væv, såvel som nyrepulsvolumen.
Trental administreres oralt ved 0,2-0,4 g 3 gange dagligt efter måltider, efter 1-2 uger reduceres dosis til 0,1 g 3 gange om dagen. Behandlingens varighed er 3-4 uger.

Curantil - reducerer trombocytaggregation, forbedrer mikrocirkulationen, tildeles 0,025 g 3-4 gange om dagen i 3-4 uger.

Venoruton (troksevazin) - reducerer kapillærpermeabilitet og ødem, hæmmer aggregeringen af ​​blodplader og erythrocytter, reducerer iskæmisk vævsskade, øger kapillærblodstrømmen og venøs udstrømning fra nyrerne. Venoruton er et semisyntetisk derivat af rutine. Lægemidlet er tilgængeligt i kapsler på 0,3 g og 5 ml ampuller med 10% opløsning.
Yu. A. Pytel og Yu. M. Esilevsky foreslår, at for at reducere varigheden af ​​behandling af forværring af kronisk pyelonefrit bør der ud over antibakteriel behandling ordineres intravenøst ​​i en dosis på 10-15 mg / kg i 5 dage og derefter med 5 mg / kg 2 gange dag for hele behandlingsforløbet.

Heparin - reducerer blodpladeaggregering, forbedrer mikrocirkulationen, har antiinflammatorisk og anti-komplementær, immunosuppressiv virkning, hæmmer den cytotoksiske virkning af T-lymfocytter, i små doser beskytter blodkarernes intima mod endotoxins skadelige virkning.
I mangel af kontraindikationer (hæmoragisk diatese, mave og duodenale sår) kan heparin ordineres under kompleks behandling af kronisk pyelonefrit med 5.000 U eller 2-3 gange om dagen under abdominal huden i 2-3 uger efterfulgt af et gradvist fald i dosis over 7-10 dage indtil fuld afbestilling.


6. Nerves funktionelle passive gymnastik.

Essensen af ​​funktionel passiv gymnastik hos nyrerne ligger i den periodiske vekselvirkning af funktionel belastning (på grund af formålet med saluretic) og tilstanden af ​​relativ hvile. Saluretika, der forårsager polyuri, hjælper med at maksimere mobiliseringen af ​​alle reservens egenskaber ved at inkludere et stort antal nefroner i aktiviteten (under normale fysiologiske forhold er kun 50-85% af glomeruli i aktiv tilstand). I nyrernes funktionelle passive gymnastik er der en stigning ikke kun i diurese, men også i nyreblodstrømmen. På grund af den hypovolemi, der er opstået, øges koncentrationen af ​​antibakterielle stoffer i blodserumet og i nyretævet, øger deres effektivitet i inflammationszonen.

Som et middel til funktionel passiv gymnastik hos nyrerne anvendes lasix ofte (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Udpeget 2-3 gange om ugen 20 mg lasix intravenøs eller 40 mg furosemid inde med kontrol af daglig diurese, indholdet af elektrolytter i blodserum og biokemiske blodparametre.

Negative reaktioner, der kan opstå under passiv gymnastik af nyrerne:

  • langvarig brug af metoden kan føre til udtømning af nyrernes reservekapacitet, hvilket fremgår af forringelsen af ​​deres funktion;
  • ukontrolleret passiv gymnastik hos nyrerne kan føre til forstyrrelse af vand- og elektrolytbalancen
  • passiv gymnastik af nyrerne er kontraindiceret i strid med passage af urin fra den øvre urinvej.


7. urtemedicin

I den komplekse behandling af kronisk pyelonefrit anvendes der stoffer, som har antiinflammatorisk, diuretikum, og med udviklingen af ​​hæmaturi - hæmostatisk virkning (tabel 2).